【關(guān)鍵詞】甲狀腺癌；肺轉(zhuǎn)移

1 病例介紹

患者，女性，58歲。因體檢發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫性病變2周入院。無咳嗽、咳痰，無咯血，無胸痛，無發(fā)熱、盜汗，無關(guān)節(jié)腫痛等癥狀?；颊?0余年前曾因“甲狀腺癌”行甲狀腺癌切除術(shù)。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mm Hg，體重55 kg。頸部可見手術(shù)瘢痕，未觸及腫塊?？诖綗o發(fā)紺，氣管居中，胸廓對稱，雙側(cè)鎖骨上及腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率72次/min，律齊。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，無杵狀指，指甲無發(fā)紺，四肢無水腫。血常規(guī)及生化均正常。免疫功能正常。血氣分析檢查提示輕度缺氧。肺功能檢查提示輕度彌漫功能障礙。PPD試驗陰性。痰抗酸桿菌染色陰性。胸片：雙肺可見多發(fā)散在大小不等結(jié)節(jié)影，密度均勻，考慮轉(zhuǎn)移性病變。胸部CT：雙肺多發(fā)球形高密度影，考慮肺轉(zhuǎn)移癌可能。腹部B超：未見明顯異常。全身骨顯像正常。盆腔CT未見明顯異常。甲狀腺B超：左側(cè)葉甲狀腺切除術(shù)后，右側(cè)葉甲狀腺內(nèi)低回聲區(qū)。甲狀腺顯像：右葉甲狀腺顯像未見異常，左葉殘存術(shù)后甲狀腺。乳腺B超未見明顯異常。氣管鏡檢查陰性。經(jīng)胸腔鏡活檢，活檢組織光鏡下見一個結(jié)節(jié)樣腫瘤樣病變，癌細(xì)胞呈單個不規(guī)則腺樣或乳頭樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞漿豐富，嗜堿性，核大，較不規(guī)則，核染色質(zhì)細(xì)膩，有一個小的核仁，核分裂像不易找到。癌細(xì)胞間質(zhì)少，有幾處形成砂粒體和嗜伊紅樣分裂像?？紤]低度惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤可能。電鏡結(jié)果提示甲狀腺乳頭狀癌。免疫組化標(biāo)記提示抗甲狀腺免疫球蛋白陽性。

2 討論

甲狀腺組織具有豐富的血液和淋巴管，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，但因甲狀腺癌惡性程度低，常呈隱匿生長，故容易引起誤診或漏診。本例患者考慮甲狀腺癌手術(shù)前已有肺部隱匿轉(zhuǎn)移，雖然已行甲狀腺癌手術(shù)，但已有肺部轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，乳頭狀癌占甲狀腺癌的60%～80%，呈低度惡性，多見于年輕女性和兒童，在甲狀腺可局限存在數(shù)年［1］。原發(fā)病灶直徑可小于1 cm，臨床上不易發(fā)現(xiàn)?？捎芯植苛馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為突出表現(xiàn)時，易誤診為頸部淋巴結(jié)結(jié)核。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、骨骼等則較少見。甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率約占肺轉(zhuǎn)移患者的60%～90%，且早期表現(xiàn)為乏力、消瘦、咳嗽、多痰及痰中帶血等肺結(jié)核癥狀。胸部X線和CT是發(fā)現(xiàn)肺部病變的常用方法，甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)彌漫性結(jié)節(jié)影，易與粟粒型肺結(jié)核和肺泡癌相混淆。胸片病灶以粟粒型、結(jié)節(jié)型為主，約占70%。結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為：多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影，直徑大于1 cm，邊界清楚，密度均勻，大小不等，有時呈分葉狀或卵圓形；粟粒型表現(xiàn)為：直徑大于1 cm的粟粒狀陰影散布兩肺野，從上到下，由內(nèi)到外，逐漸增多。而粟粒型肺結(jié)核胸片表現(xiàn)為：病灶大小相似，直徑2～3 mm，密度較淡，分布于兩肺上中下和內(nèi)外帶，較均勻，病灶融合成片狀浸潤陰影或形成空洞［2］。肺結(jié)核多好發(fā)于上葉尖后段，而肺癌好發(fā)于上葉，臨床表現(xiàn)相似，故肺癌易誤診為肺結(jié)核，更易忽視肺轉(zhuǎn)移癌的可能。因此提醒臨床醫(yī)師要注重全身檢查，警惕非腫瘤好發(fā)年齡患者，積極尋找病因，實際工作中重視結(jié)核菌素實驗、甲狀腺超聲檢查、胸部CT及活檢。甲狀腺癌起病隱匿，惡性程度低，生長緩慢，缺乏特異性癥狀和體征，同時甲狀腺組織血管和淋巴結(jié)豐富，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故易忽視原發(fā)病灶而導(dǎo)致誤診。由于甲狀腺癌惡性程度低，轉(zhuǎn)移慢，大部分患者可長期存活。日本學(xué)者曾報道1例甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移［3］，甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移致雙肺彌漫性病變者更少見。本例臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)檢查提示雙肺彌漫性病變，表現(xiàn)為肺彌漫性病變的甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移應(yīng)與血行播散性肺結(jié)核、肺泡細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、肺泡蛋白沉積癥、含鐵血黃素沉積癥、塵肺、非特異性感染如金葡菌肺炎肺內(nèi)播散等鑒別。本病的確診主要依據(jù)經(jīng)胸腔鏡肺活檢病理學(xué)檢查，對于診斷不明的雙肺彌漫性病變，經(jīng)胸腔鏡肺活檢不失為明確診斷的有效手段。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ PaciniF，EliseiR，CapezzoneM，et al.Contralater alpapillary thyroid can cerisfre quentat completionthy roidectomy with no differen ceinlo wand high risk patients.Thyroid，2001，11:877-881.

［2］ 王少凡，吳淑貝.甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移8例分析.福建醫(yī)藥雜志，1997，19（2）:30-31.

［3］ NaitoA，KawaharaK，IwataH，et al.Acaseofsolitary metastatic lung tumor from follicu larcar cinomaofthethy roidinhe modialy sispatient.KyobuGeka，1999，52:787-789.