【摘要】目的 探討甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的臨床療效和不良反應(yīng)，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。方法 對(duì)110例確診異位妊娠、符合保守治療條件、要求行保守治療的患者，予以甲氨蝶呤50 mg，隔日肌注，共5次，聯(lián)合米非司酮25 mg，2次/d，口服，用3 d，并配合亞葉酸鈣5 mg，隔日肌注，共5次，以降低甲氨蝶呤毒性。結(jié)果 當(dāng)血絨毛膜促性腺激素定量<2000 mIU/ml時(shí)，使用以上治療方式治愈率為96.36%，結(jié)論 對(duì)于較低血絨毛膜促性腺激素水平的異位妊娠患者使用甲氨蝶呤50 mg，肌內(nèi)注射，聯(lián)合米非司酮治療，療效好且更為安全。

【關(guān)鍵詞】異位妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮

異位妊娠近年發(fā)病率逐年提高，年輕且有生育要求的患者逐年增多，如何有效、微創(chuàng)治療是廣大醫(yī)師關(guān)注的問題。為減輕手術(shù)帶來的痛苦和損傷，保留患者生育功能，異位妊娠的保守治療在國(guó)內(nèi)廣泛開展，甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合用藥的療效已得到較多醫(yī)師的肯定。本文就甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠患者110例進(jìn)行臨床觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2009年12月在本院住院治療的異位妊娠患者進(jìn)行保守治療者110例，年齡在19歲～36歲之間。所選取病例中103例有停經(jīng)史，96例伴陰道出血，均無腹痛或僅有輕微腹痛；血絨毛膜促性腺激素定量在158～2000 mIU/ml之間，陰道超聲提示宮內(nèi)無孕囊，附件區(qū)可見直徑≤3 cm的不均質(zhì)包塊，直腸子宮凹積液≤20 ml；均符合異位妊娠保守治療的條件。

1.2 用藥指征 （1）無甲氨蝶呤、亞葉酸鈣及米非司酮治療禁忌證。（2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)。（3）輸卵管妊娠包塊直徑≤3 cm，直腸子宮凹積液≤20 ml。（4）血絨毛膜促性腺激素定量<2000 mIU/ml。（5）肝腎功能、血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。（6）患者了解用藥過程及藥物反應(yīng)并同意行藥物保守治療。

1.3 用藥方法 采用甲氨蝶呤50 mg，隔日肌注，共5次，聯(lián)合米非司酮25 mg，2次/d，口服，用3 d，并配合亞葉酸鈣5 mg，隔日肌注，共5次，以降低甲氨蝶呤毒性。治療同時(shí)均每隔3或4 d復(fù)查血絨毛膜促性腺激素一次；用藥后7 d查血絨毛膜促性腺激素下降≥15%為有效。

1.4 療效監(jiān)測(cè) 每天檢測(cè)血壓、心率的變化及腹痛情況。治療后每3或4天復(fù)查血絨毛膜促性腺激素一次；每周復(fù)查陰道超聲一次，觀察附件區(qū)包塊吸收情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 血絨毛膜促性腺激素<5 mIU/ml，附件區(qū)包塊縮小或吸收為臨床治愈。

2 結(jié)果

有3例因突然下腹痛，急查陰道超聲發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊增大，盆腔積液大于20 ml而立即行手術(shù)治療，術(shù)中確診為輸卵管妊娠流產(chǎn)；1例患者經(jīng)治療血絨毛膜促性腺激素下降至89 mIU/ml后自動(dòng)出院。110例患者在院保守治療治愈106例，治愈時(shí)間（17.3±9.6） d；有效率為96.36%。治療過程中2例患者出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)，經(jīng)停藥后癥狀漸消失；1例患者出現(xiàn)口角炎及口腔潰瘍，經(jīng)對(duì)癥治療后1周左右癥狀漸消失。未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。

3 討論

甲氨蝶呤是一種滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸合成障礙，從而干擾DNA的合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收［1］。米非司酮是一種作用于受體水平的孕酮拮抗劑，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，從而抑制孕酮活性，引起蛻膜和絨毛變性、內(nèi)源性前列腺素釋放，促使LH下降、黃體溶解萎縮，使依賴黃體發(fā)育的胚胎死亡。二者聯(lián)合治療異位妊娠，用藥量小，方法簡(jiǎn)便，療效肯定，避免手術(shù)創(chuàng)傷，能保留輸卵管，特別符合要求保留生育功能的年輕婦女。而且，國(guó)外有研究提示，在使用甲氨蝶呤治療該病的患者，用藥后6月意外妊娠是安全的，因此，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮是目前藥物保守治療異位妊娠的最佳方案之一。

甲氨蝶呤存在一定的不良反應(yīng)，最常見為胃腸道反應(yīng)，包括食欲不振、惡心、嘔吐、口角炎、口腔潰瘍、腹瀉等，其它還有骨髓抑制、肝腎功能損害、脫發(fā)等，嚴(yán)重時(shí)也能危及生命。故在使用前須向患者告知清楚，并取得患者同意及簽署知情同意書。為減輕以上可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，筆者所在科室使用甲氨蝶呤50 mg，隔日肌注，共5次的患者，于首次肌注甲氨蝶呤后次日起，隔日肌注亞葉酸鈣5 mg進(jìn)行解毒。亞葉酸鈣是葉酸還原型的甲?；苌铮酒愤M(jìn)入體內(nèi)后，通過四氫葉酸還原酶轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，可限制甲氨蝶呤對(duì)正常細(xì)胞的損害程度，并能逆轉(zhuǎn)甲氨蝶呤對(duì)骨髓和胃腸黏膜的反應(yīng)。本研究中106例治愈患者整個(gè)治療過程中只有2例患者出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)，1例患者出現(xiàn)口腔潰瘍，該藥有重大意義。甲氨蝶呤在人體內(nèi)的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和排泄等存在很大的個(gè)體差異，某些患者的甲氨蝶呤濃度過高和持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)是導(dǎo)致其不良反應(yīng)的直接原因。

近年來，異位妊娠患者趨于年輕化，有生育要求的患者逐年增加，如何有效安全進(jìn)行治療是廣大婦科醫(yī)師關(guān)注的問題［2］。目前，普遍認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是首選方案，對(duì)異位妊娠有診斷和治療雙重作用，但費(fèi)用較高，對(duì)不具備開展腹腔鏡手術(shù)的基層醫(yī)院和血絨毛膜促性腺激素較低的患者，藥物治療也是一種很好的方法。有證據(jù)表明，藥物治療避免造成創(chuàng)傷、痛苦、疤痕、盆腔內(nèi)周圍組織粘連，同時(shí)最大限度保留了患者的生育功能，在長(zhǎng)期療效和短期療效方面與保守性腹腔鏡手術(shù)具有可比性。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 徐琳.甲氨喋呤單次肌肉注射聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠84例觀察.中國(guó)婦幼保健，2005，20（5）：631.

［2］ 王愛芬，楊偉文.異位妊娠保守治療138例分析.中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（8）：489.