【摘要】目的 總結(jié)不同類型肝門部膽管癌術(shù)式選擇的體會(huì)。方法 回顧性分析總結(jié)2007年4月～2010年9月收治的24例肝門部膽管癌患者的手術(shù)方式。結(jié)果 手術(shù)切除加吻合術(shù)21例(87.5%)、外引流2例(8.3%)、探查取活檢1例(4.2%)，無圍手術(shù)期死亡病例；術(shù)后并發(fā)膽汁漏2例，膽道逆行感染3例，腹腔感染3例；行癌灶切除加吻合術(shù)的患者生存時(shí)間為3.2～38個(gè)月，平均生存21.6個(gè)月；行外引流術(shù)的患者生存127～181 d；無法手術(shù)僅行剖腹探查活檢術(shù)的患者術(shù)后57 d死亡。結(jié)論 依據(jù)肝門部膽管癌的不同類型選擇相應(yīng)的術(shù)式，臨床效果好，施行癌灶切除加吻合術(shù)可提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

【關(guān)鍵詞】肝門部膽管癌；Bismuth分型；術(shù)式

肝門部膽管癌是指位于膽囊管開口以上的膽管癌，臨床上大多數(shù)肝門部膽管癌患者在就診時(shí)已屬晚期，因此，手術(shù)難度較大、癌灶切除率低［1］。近年來，隨著對(duì)肝臟和肝門解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的不斷深入，肝門部膽管癌的手術(shù)切除技術(shù)不斷進(jìn)步，治愈性手術(shù)切除率不斷提高。本文回顧性分析2007年4月～2010年9月筆者所在醫(yī)院收治的24例肝門部膽管癌患者的臨床資料，旨在總結(jié)不同類型肝門部膽管癌選擇手術(shù)方式的體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年4月～2010年9月筆者所在醫(yī)院收治的肝門部膽管癌患者24例，男17例、女7例，年齡39～74歲，平均（54.2±8.6）歲；患者均經(jīng)腹部B超、CT或MIR檢查確診并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中Bismuth分型Ⅰ型6例、Ⅱ型7例、Ⅲ型7例（Ⅲa型4例、Ⅲb型3例）、Ⅳ型4例；病理分類為腺癌19例、黏液腺癌4例、膽管棘皮癌1例；實(shí)驗(yàn)室檢查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為142 U/L(28～529 U/L)、血清膽紅素為259 μmol/L(142～546 μmol/L)、血漿總蛋白為61.35 g/L(59～69g/L)、血漿清蛋白為33 g/L (26～42 g/L)；患者凝血功能均在正常范圍內(nèi)，具有手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法 （1）Ⅰ型術(shù)式：6例中的4例取常規(guī)肝門入路行腫瘤、膽囊、膽總管、肝總管切除，將肝總管或匯合部肝管與空腸行Roux-Y吻合術(shù)；另2例因腫瘤廣泛浸潤(rùn)肝實(shí)質(zhì)而無法切除，故行右肝管T管支撐引流術(shù)。（2）Ⅱ型術(shù)式：7例均取常規(guī)肝門入路行腫瘤及肝總管切除，將左右肝管成型或左右肝管分別與空腸行Roux-Y吻合。（3）Ⅲ型術(shù)式：Ⅲa型4例均經(jīng)肝門上入路沿肝正中裂劈開肝臟，以顯露二級(jí)膽管，其中3例行高位膽管癌切除，將左肝管、右半肝二級(jí)膽管成型與空腸行Roux-Y吻合，另1例行肝總管、右半肝及尾葉切除，將左肝管與空腸行Roux-Y吻合；Ⅲb型3例均經(jīng)肝門上入路進(jìn)入肝臟而行肝方葉切除、肝門膽管癌切除，將左半肝二級(jí)膽管成型、右肝管與空腸行Roux-Y吻合術(shù)。（4）Ⅳ型術(shù)式：4例中的3例經(jīng)肝門上入路行肝門膽管切除加部分肝切除，將左右二級(jí)膽管成型與空腸行Roux-Y吻合術(shù)；另1例因腫瘤嚴(yán)重浸潤(rùn)肝臟實(shí)質(zhì)且伴有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，故僅行剖腹探查取活檢。

2 結(jié)果

本組行手術(shù)切除加吻合術(shù)21例(87.5%)、行外引流2例(8.3%)、行探查取活檢1例(4.2%)，無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后并發(fā)膽汁漏2例、膽道逆行感染3例、腹腔感染3例。施行癌灶切除加吻合術(shù)的21例患者中，有16例現(xiàn)仍存活，最短已生存6個(gè)月、最長(zhǎng)已生存達(dá)3年8個(gè)月；另5例死亡，生存時(shí)間為3.2～38個(gè)月，平均生存21.6個(gè)月。施行外引流術(shù)的2例分別生存127 d及181 d；1例無法手術(shù)僅行剖腹探查活檢術(shù)的患者，術(shù)后57 d死亡。

3 討論

肝門部膽管癌對(duì)放、化療缺乏敏感性，手術(shù)是唯一具有治愈潛能和延長(zhǎng)生存期的有效方法。但多數(shù)高位膽管癌患者就診時(shí)已屬晚期，常不能切除癌灶，手術(shù)切除率低。由于解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，高位膽管癌外科切除有其獨(dú)特性，在術(shù)式選擇方面，筆者認(rèn)為當(dāng)腫瘤局限于肝總管處時(shí)(BismuthⅠ型)，一般僅行經(jīng)肝門入路的肝外膽管根治性切除，將肝總管或匯合部肝管與空腸行Roux-Y吻合術(shù)即可；當(dāng)腫瘤位于肝膽管分叉處時(shí)（BismuthⅡ型），應(yīng)行經(jīng)肝門入路的腫瘤及肝總管切除，將左右肝管成型或左右肝管分別與空腸行Roux-Y吻合；而當(dāng)膽管癌為Bismuth Ⅲ～Ⅳ型時(shí)，多數(shù)患者的肝門局部已不是單純的膽管內(nèi)腫瘤，膽管周圍的肝組織往往已受到浸潤(rùn)，借松解肝門板來探查腫瘤的上端非常困難或已不可能，而且即使腫瘤未禁錮肝門，但由于腫瘤的部位深，經(jīng)肝門入路也無法確切了解手術(shù)能否完成［2］。筆者的經(jīng)驗(yàn)是經(jīng)肝門上入路沿肝正中裂劈開肝臟以顯露二級(jí)膽管，避開腫瘤以及受其浸潤(rùn)的周圍肝臟組織，對(duì)肝內(nèi)的二級(jí)膽管在直視下探查，再行根治性切除腫瘤；若肝葉內(nèi)癌灶浸潤(rùn)或超越二級(jí)膽管分支并累及肝動(dòng)脈或門靜脈分支時(shí)，則應(yīng)行半肝切除或擴(kuò)大肝葉切除，如癌灶浸潤(rùn)尾狀葉亦可將該葉切除，而一旦腫瘤無法切除，也仍可恢復(fù)肝臟的原貌，對(duì)患者的創(chuàng)傷不大。此方法大大提高了Bismuth Ⅲ～Ⅳ型膽管癌的切除率。此外，如果當(dāng)肝正中裂劈開后仍不能滿足暴露肝內(nèi)膽管的要求時(shí)，尤其是腫瘤已浸潤(rùn)左或右側(cè)肝管及肝外左右肝管臂較短或方葉肥大的Bismuth Ⅱ～Ⅳ高位膽管癌，在根治過程中可以采用肝方葉切除法暴露肝內(nèi)膽管。方葉切除的優(yōu)點(diǎn)在于肝門部膽管顯露清晰，可以完成肝門部膽管腫瘤（距腫瘤邊緣1 cm）切除，從而進(jìn)一步提高了Bismuth Ⅲ～Ⅳ型膽管癌的切除率。值得注意的是，與常規(guī)的肝葉切除不同的是，肝門部膽管癌必須是在完成肝門解剖，明確保留的肝葉側(cè)膽管殘端無殘癌的情況下完成［3］。因此，充分暴露膽管是手術(shù)的關(guān)鍵，尤其是位置深，肝門禁錮的局部晚期膽管癌，更需要對(duì)更高位的膽管進(jìn)行充分暴露。采用肝正中裂劈開或肝方葉切除法擴(kuò)大肝門膽管的暴露是臨床上一種行之有效的方法［4］。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 劉明輝，劉紹鳴，余凱，等.肝門部膽管癌47例診治體會(huì).河南外科學(xué)雜志，2005，11(3):13-15.

［2］ 易濱，張柏和，張永杰，等.手術(shù)方式與肝門部膽管癌預(yù)后的關(guān)系分析.中華外科雜志，2005，43(13):842.

［3］ 許戈良，胡何節(jié)，馬金良，等.肝門上入路法切除高位膽管癌.臨床外科雜志，2006，14(2):90.

［4］ 趙訓(xùn)開.肝門上入路法切除高位膽管癌的手術(shù)特點(diǎn)與處理要點(diǎn).臨床外科雜志，2008，16(7):97.