【摘要】目的 探討內(nèi)鏡手術(shù)治療硬膜下血腫的方法及效果。方法 回顧性分析2008年10月～2010年2月期間筆者所在科收治的15例硬膜下血腫經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果 急性硬膜下血腫5例，內(nèi)鏡下清除全部血腫4例、大部份血腫1例，發(fā)現(xiàn)并處理出血點2例。慢性硬膜下血腫10例，所有血腫均在內(nèi)鏡下完全清除，發(fā)現(xiàn)并處理血腫間隔1例。結(jié)論 對于合適病例，內(nèi)鏡手術(shù)是治療硬膜下血腫的一種微創(chuàng)、安全及有效的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡；急性硬膜下血腫；慢性硬膜下血腫

硬膜下血腫（subdural hematoma，SH）為常見顱內(nèi)血腫，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全及神經(jīng)功能。目前對硬膜下血腫的手術(shù)方法有鉆孔引流、小骨瓣或大骨瓣開顱血腫清除術(shù)［1～3］。鉆孔引流及小骨瓣開顱不能直視下清除血腫、觀察并處理血腫腔，而大骨瓣開顱的手術(shù)創(chuàng)傷大。內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、深部照明好及視野寬的特點，2008年10月～2010年2月筆者所在科內(nèi)鏡手術(shù)清除硬膜下血腫15例，現(xiàn)分析探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 外傷性急性硬膜下血腫（acute subdural hematoma，ASH）5例，其中男4例，女1例；年齡1～43歲，平均23.6歲；起病時間4～20 h（平均11.3 h）；術(shù)前GCS評分：8～11分；昏迷3例、激烈頭痛2例、均無腦疝表現(xiàn)；術(shù)前顱腦CT檢查示單側(cè)ASH、中線移位明顯、均無明顯腦挫裂傷（圖1A）。慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSH）10例，其中男9例，女1例；年齡58～83歲，平均67.2歲；術(shù)前顱腦CT檢查示單側(cè)CSH 7例、雙側(cè)CSH 3例，頭痛及輕癱10例、尿失禁3例。所有病例術(shù)前檢查均無凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉。根據(jù)術(shù)前CT顯示血腫長軸方向，設(shè)計皮膚切口及骨窗位置。在額顳部發(fā)際內(nèi)做一約4～5 cm切口，氣鉆開顱形成一約直徑2～3 cm骨瓣，稍磨平骨窗遠(yuǎn)側(cè)邊緣內(nèi)板及近側(cè)邊緣外板骨質(zhì)，后剪開硬膜。對于ASH，用吸引器邊吸除血腫邊引導(dǎo)內(nèi)鏡（直徑3 mm德國諾道夫0°鏡）沿血腫中線進(jìn)入，內(nèi)鏡直視下自前向后、向下清除血腫，最后清除近中線處血腫。若近中線處血腫粘連較緊，則予以殘留。對于慢性硬膜下血腫，切開硬膜清除放出液態(tài)CSH，用生理鹽水初步?jīng)_洗血腫腔后，沿血腫長軸導(dǎo)入內(nèi)鏡，觀察血腫腔，吸除殘留血塊及處理可能存在的血腫間隔。檢查無明顯血腫殘留及活動性出血后，內(nèi)鏡直視下將引流管置入血腫腔，退出內(nèi)鏡。血腫腔注水排氣后，縫合硬膜，骨瓣復(fù)位并固定。

2 結(jié)果

5例ASH中，內(nèi)鏡下完全清除血腫4例，1例近橋靜脈處血腫粘連較緊予以部分殘留，手術(shù)時間45～110 min，平均76 min，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并電凝皮層靜脈出血1例，凝膠海綿壓迫橋靜脈出血1例，術(shù)后1 d CT復(fù)查示血腫消失4例，小部分殘留1例（圖1B），術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)，3周后所有昏迷患者均清醒。10例CSH中，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)并清除殘留血塊3例，發(fā)現(xiàn)并擴大不全血腫間隔1例，術(shù)后患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后3 d CT復(fù)查示少量硬膜下積液3例，均未見血腫殘留，隨診3個月復(fù)查CT未見復(fù)發(fā)病例。

3 討論

SH在外傷性顱內(nèi)血腫中最常見，按發(fā)病時間長短可分為ASH及CSH。由于ASH與CSH的形成機制及血腫形態(tài)不同，其處理方法也有所不同。

ASH多為減速傷所致，其病情發(fā)展迅速，不及時診治可威脅患者的生命安全［1，2］。目前對ASH的外科治療方法有鉆孔引流、小或大骨瓣開顱血腫清除術(shù)［2］。大骨瓣開顱創(chuàng)傷大，僅適用于合并腦疝或腦挫裂傷嚴(yán)重者。鉆孔引流或小骨瓣開顱血腫清除術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但不能觀察到血腫全貌而常導(dǎo)致血腫清除不徹底、手術(shù)減壓不充分、不能及時發(fā)現(xiàn)并處理活動性出血點［1］。

目前多項研究顯示內(nèi)鏡手術(shù)清除顱內(nèi)血腫的效果顯著［4，5］，但尚無內(nèi)鏡手術(shù)清除ASH的文獻(xiàn)報道。本組資料共有5例ASH行內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，效果良好，其原因與內(nèi)鏡手術(shù)具深部照明好及寬視野的特點，能直視下清除血腫、及時發(fā)現(xiàn)并處理活動性出血點有關(guān)，且具手術(shù)切口小、手術(shù)時間短的特點。

雖然本組資料顯示內(nèi)鏡手術(shù)清除ASH具微創(chuàng)及效果好的優(yōu)點，但病例數(shù)偏少。內(nèi)鏡手術(shù)治療ASH的方法及作用仍待進(jìn)一步研究。對已有腦疝形成或合并明顯腦挫裂傷者，因需去骨瓣減壓而不宜選擇內(nèi)鏡手術(shù)治療。合適病例行內(nèi)鏡下血腫清除手術(shù)時，手術(shù)切口設(shè)計應(yīng)除考慮內(nèi)鏡能沿血腫長軸進(jìn)入，以方便對血腫的觀察及減少對腦組織的壓迫外，還應(yīng)考慮到術(shù)中出血難以控制或腦腫脹明顯時，方便延長切口改為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱的可能。在清除血腫時，應(yīng)邊吸除血腫、邊導(dǎo)入內(nèi)鏡，最后處理靠近橋靜脈處的血腫。對于粘連較重的近橋靜脈處血腫，可予以殘留，以避免強行清除血腫引起活動性出血的可能。

CSH多見于老年患者，其血塊多已液化，單純鉆孔引流常可取得良好效果。但部份CSH中可能存在少量未液化血塊或血腫間隔，常規(guī)鉆孔引流術(shù)可能因清除血腫不徹底而導(dǎo)致術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的可能［4］。本組10例CSH中，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)并清除殘留未液化血塊3例，發(fā)現(xiàn)并擴大不全血腫間隔1例，術(shù)后復(fù)查顯示血腫清除徹底，3月后隨診均無復(fù)發(fā)。

綜上所述，內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、能觀察到SH全貌的特點，可用于清除CSH及合適的ASH。

參 考 文 獻(xiàn)

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