【摘要】目的 探討腹腔鏡下隱睪探查治療術(shù)的臨床療效及手術(shù)方法。方法 對(duì)38例高位隱睪患者施行腹腔鏡下隱睪探查治療術(shù)，觀察其手術(shù)效果。結(jié)果 睪丸下降固定后體積均有明顯增大，因較開(kāi)放手術(shù)精索游離充分，故術(shù)后未見(jiàn)明顯睪丸回縮現(xiàn)象，同時(shí)避免了大切口瘢痕明顯的并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡下隱睪探查治療術(shù)對(duì)高位隱睪患者有著良好的手術(shù)適應(yīng)證，有切口小，恢復(fù)快，探查徹底，游離充分等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】高位隱睪；腹腔鏡；手術(shù)

隱睪是泌尿外科最常見(jiàn)的先天性畸形之一，成人發(fā)病率0.8%～1.0%，接近于1歲后的兒童發(fā)病率，說(shuō)明1歲后下降的幾率很低。隱睪的診斷和定位主要通過(guò)觸診來(lái)實(shí)現(xiàn)，對(duì)于臨床不能觸到的睪丸，即使應(yīng)用B超、CT等檢查仍不能作出有效的定位診斷，所以很多情況下手術(shù)探查仍是診斷治療隱睪的主要手段。腹腔鏡隱睪探查術(shù)是最早應(yīng)用于泌尿外科的腹腔鏡手術(shù)，目前在許多地方已成為隱睪的常規(guī)診斷方法，文獻(xiàn)報(bào)告97%的隱睪患者可以用腹腔鏡作出正確的診斷并行腹腔鏡下睪丸復(fù)位固定術(shù)［1］。本院自2005年8月～2010年5月對(duì)38例高位隱睪患者采用腹腔鏡隱睪探查治療術(shù)，療效肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年8月～2010年5月對(duì)38例高位隱睪患者行腹腔鏡隱睪探查治療術(shù)，年齡1～7歲；1～2歲21例，2～3歲11例，＞3歲6例，平均住院4 d。術(shù)后睪丸位置固定良好。1年后彩超對(duì)下降睪丸作對(duì)照觀察，睪丸體積均有不同程度增大。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前作胸透及血常規(guī)項(xiàng)目檢查，1歲以上同時(shí)作心電圖檢查，腸道準(zhǔn)備，術(shù)晨禁食水，術(shù)前排空膀胱，手術(shù)首選全身麻醉。既往有腹部手術(shù)史者慎重選擇腹腔鏡手術(shù)，既往曾有隱睪探查術(shù)者不應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù)。

1.2.2 術(shù)中操作 因?yàn)榛颊呔鶠閶胗變?，腹壁與大血管間的距離較近，所以手術(shù)中注意穿刺氣腹針和套管針不易過(guò)深，以防損傷大血管。小兒膀胱頂位置高，術(shù)前必須排空膀胱，以免損傷。小兒腹腔容積小，充氣量及氣腹壓力均應(yīng)小。

麻醉后，患者取頭低腳高仰臥位，在臍上或臍下取長(zhǎng)1 cm穿刺孔，作為觀察孔，注入氣腹壓力7～10 mm Hg，觀察有無(wú)損傷，在恥骨聯(lián)合上3～5 cm及髂前上棘內(nèi)側(cè)2～3 cm處取操作孔切口，通過(guò)腹腔鏡沿睪丸下降途徑，先檢查腹股溝管內(nèi)環(huán)處有無(wú)血管，如有血管，沿血管尋找睪丸，確定睪丸位置。如果找到輸精管盲端，仍未見(jiàn)睪丸和血管，則多為睪丸和精索血管與輸精管分離而位于腹內(nèi)高位；如果找到血管盲端，則確定為睪丸缺如綜合征；如果睪丸接近正常，而位置較高，一期手術(shù)很難使睪丸降于陰囊內(nèi)，可考慮用腹腔鏡先做精索血管高位結(jié)扎，待二期切開(kāi)手術(shù)將睪丸固定于陰囊內(nèi)。對(duì)具有輸精管盲端的患者，須沿側(cè)腹壁向上檢查，盡可能至腎下極水平，如果仍未見(jiàn)到精索血管的盲端，應(yīng)該仔細(xì)檢查這一區(qū)域，用腹腔鏡檢查腎下極，可能發(fā)現(xiàn)少見(jiàn)的高位附著性腺。如果看到未閉的鞘狀突，性腺或其遺跡可能在遠(yuǎn)端；如果沒(méi)有未閉的鞘狀突，并不能排除性腺遺跡在腹股溝區(qū)的可能性；如果看到精索結(jié)構(gòu)通向腹股溝內(nèi)環(huán)并且看到未閉的鞘狀突，也可能一時(shí)看不到睪丸，這時(shí)輕壓外環(huán)，可將隱睪由內(nèi)環(huán)推向腹腔。探查到隱睪后，在精索血管的側(cè)方切開(kāi)腹膜，提起并游離精索，可看到附著在未閉鞘狀突上的睪丸引帶，牽拉睪丸，將睪丸引帶的附著點(diǎn)電凝后切斷，然后再游離輸精管。充分游離完成后，在同側(cè)陰囊底部皮膚上作一橫行小切口，在皮下作一個(gè)可容下睪丸的腔隙，穿過(guò)肉膜，將一把小血管鉗伸入腹腔，抓住睪丸下極的引帶反折部，在沒(méi)有張力的情況下將睪丸向下帶入陰囊內(nèi)，將睪丸縫合固定在肉膜的腔隙內(nèi)，縫合皮膚切口，術(shù)畢排盡氣腹再縫合腹壁穿刺孔。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后吸氧監(jiān)護(hù)并待麻醉蘇醒，補(bǔ)液量應(yīng)控制，應(yīng)用抗生素藥物1～2次，會(huì)陰部包扎敷料避免尿濕并及時(shí)更換，以免切口感染，術(shù)后4～6 h后可進(jìn)流質(zhì)飲食，24h后可下床活動(dòng)，術(shù)后6 d陰囊處切口拆線，術(shù)后半年內(nèi)對(duì)固定睪丸作不定時(shí)手法牽引，以免其回縮，術(shù)后1年復(fù)查彩超，對(duì)照觀察睪丸發(fā)育情況。

2 結(jié)果

術(shù)后該組患者均恢復(fù)良好，腹壁切口小，無(wú)明顯瘢痕形成，優(yōu)于傳統(tǒng)切口，睪丸固定后體積均有明顯增大，因經(jīng)腹腔鏡隱睪精索游離充分，張力小，固定后未見(jiàn)明顯睪丸回縮現(xiàn)象。

3 討論

隱睪是泌尿外科最常見(jiàn)的先天性畸形之一，1歲以后自行下降的幾率很低，隱睪的診斷和定位主要通過(guò)觸診來(lái)實(shí)現(xiàn)，但如果通過(guò)觸診、彩超等檢查仍不能定位者，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)探查成為診斷治療隱睪的主要手段。

治療隱睪的目的是恢復(fù)睪丸的解剖部位和防止惡變，復(fù)位固定后的睪丸可以維持雄性激素的產(chǎn)生。由于陰囊內(nèi)溫度較腹腔內(nèi)低1.5 ℃～2.0 ℃，在應(yīng)用顯微鏡對(duì)隱睪組織的研究中發(fā)現(xiàn)，隱睪病人在出生后至1歲期間睪丸組織學(xué)正常，至18個(gè)月時(shí)隱睪中的生殖細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞數(shù)減少，原始精原細(xì)胞成熟減慢，曲細(xì)精管直徑變小，細(xì)胞漿和平滑內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中核糖體減少，線粒體減少，小管周圍玻璃樣化和纖維化。這些病理改變不但發(fā)生在單側(cè)隱睪中，也發(fā)生在對(duì)側(cè)已下降至陰囊的睪丸中。隱睪惡變率是正常人睪丸惡變率的40倍，腹腔內(nèi)隱睪的惡變率又是其他位置的4倍以上［2］。

腹腔內(nèi)隱睪多數(shù)位于腹腔內(nèi)靠近腹股溝內(nèi)環(huán)處，也可位于腎下極至腹股溝內(nèi)環(huán)任何位置上，約占隱睪發(fā)生率的70%。標(biāo)準(zhǔn)的睪丸固定術(shù)如果在術(shù)中打開(kāi)腹股溝管，沒(méi)有找到隱睪，需要打開(kāi)腹腔尋找隱睪，如果睪丸位置太高，精索長(zhǎng)度不夠，需作睪丸自體移植術(shù)或者切斷精索血管待3個(gè)月后作二期手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，治療時(shí)間延長(zhǎng)，腹腔內(nèi)粘連及切口愈合等問(wèn)題，嚴(yán)重困擾了每位患者。而腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)則顯露出來(lái)。

對(duì)于術(shù)前在腹股溝外環(huán)處不能觸及睪丸組織，且彩超診斷位置偏高或不能發(fā)現(xiàn)睪丸組織者，應(yīng)果斷采取腹腔鏡下探查和治療。腹腔鏡具有微創(chuàng)和探查徹底等諸多優(yōu)點(diǎn)，被越來(lái)越多的醫(yī)院引進(jìn)并廣泛應(yīng)用于臨床，手術(shù)熟練度和麻醉安全性的逐步提高，使得此項(xiàng)手術(shù)有著良好的發(fā)展空間。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：207.

［2］ 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：523-524.