【摘要】目的 探討高位結(jié)扎加點(diǎn)式抽剝并閉合術(shù)治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的可行性及療效。方法 對2009年03月～2010年6月原發(fā)性下肢靜脈曲張36例患者，術(shù)前定位標(biāo)記病變曲張淺靜脈及交通靜脈走行，在腰麻+連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉下行高位結(jié)扎加點(diǎn)式抽剝并閉合術(shù)，術(shù)中采用法國Gamida公司生產(chǎn)的StrippIn靜脈曲張剝脫器行病變靜脈主干抽剝分段做0.3～0.5 cm切口，點(diǎn)式抽剝曲張的分支靜脈，筋膜下結(jié)扎功能不全的交通靜脈，細(xì)小的輕度曲張的靜脈則行電凝閉合術(shù)。結(jié)果 36例患者術(shù)后切口均正常愈合，曲張靜脈全部消失，12例下肢浮腫術(shù)后1個(gè)月消退，20例術(shù)后3月內(nèi)皮膚色素沉著消退，6例下肢皮膚潰瘍2月內(nèi)愈合。無深靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、無術(shù)后并發(fā)癥、無復(fù)發(fā)，療效確切。結(jié)論 高位結(jié)扎加點(diǎn)式抽剝并閉合術(shù)創(chuàng)口小、手術(shù)易操作、時(shí)間短、出血少、主干抽剝完整、曲張的分支淺靜脈抽剝完全、閉合充分、無需外縫線、無明顯術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后皮膚美觀，為下肢淺靜脈曲張的外科治療提供一種新療法，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】高位結(jié)扎加點(diǎn)式抽剝并閉合術(shù)；下肢靜脈曲張；微創(chuàng)治療

下肢淺靜脈曲張是一種常見疾病，在我國周圍血管疾病發(fā)病率最高。下肢淺靜脈曲張指下肢的淺靜脈伸長、迂曲而呈現(xiàn)曲張狀態(tài)，多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動(dòng)強(qiáng)度高，或久坐少動(dòng)的人。長期靜脈淤血，可繼發(fā)血栓性淺靜脈炎、皮膚營養(yǎng)不良性改變、潰瘍形成、曲張靜脈破裂出血等?，F(xiàn)將下肢靜脈曲張應(yīng)用高位結(jié)扎加點(diǎn)式抽剝并閉合術(shù)治療的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月～2010年12月筆者所在科收治的大隱靜脈曲張患者36例，其中合并小隱靜脈曲張16例。年齡35～70歲，平均病史14年，其中男24例，單側(cè)患者29例，術(shù)前并發(fā)血栓性靜脈炎5例，合并脛前潰瘍4例，靜脈破裂出血1例。

1.2 手術(shù)材料 法國Gamida公司生產(chǎn)的StrippIn靜脈曲張剝脫器，普通靜脈穿刺套管針。

1.3 手術(shù)方法 診斷明確后，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，關(guān)鍵的是做標(biāo)記，患者站立患肢外旋外展體位，充分暴露大小隱靜脈走行。從腹股溝至足踝依次應(yīng)用油性記號(hào)筆標(biāo)記功能不全的淺靜脈及交通靜脈（可彩超定位）。選用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，沿腹股溝皺褶標(biāo)記處做斜行切口1.0～1.5 cm（大隱靜脈），或腘窩皺褶標(biāo)記處做橫行切口1.0～1.5 cm（小隱靜脈）。甲狀腺拉鉤牽開皮下，即顯露大隱靜脈或小隱靜脈終段，距股靜脈0.5～1.0 cm處雙重結(jié)扎并切斷，高位結(jié)扎大隱靜脈或小隱靜脈。于內(nèi)踝前1.0～1.5 cm或外踝后方做1.0 cm縱行切口分離出大隱靜脈或小隱靜脈起始段，結(jié)扎切斷，使用法國Gamida公司生產(chǎn)的StrippIn靜脈曲張剝脫器，可行雙向內(nèi)套疊剝脫大隱靜脈或小隱靜脈主干。沿靜脈曲張走行標(biāo)記旁分段做0.3～0.5 cm切口，點(diǎn)式抽剝曲張的分支靜脈，筋膜下結(jié)扎功能不全的交通靜脈，細(xì)小的輕度曲張的靜脈則置入普通靜脈穿刺套管針，連接電刀系統(tǒng)，以20～30 W功率進(jìn)行邊退針邊電凝，可使靜脈壁內(nèi)膜破壞使血管塌陷永久閉合，形成纖維索條結(jié)構(gòu)，最終吸收消散?？啥帱c(diǎn)穿刺入血管，盡量沿靜脈血管走行電凝?？晌湛p線縫合皮下及皮內(nèi)，無菌敷料包扎，襯以棉墊后彈性繃帶自足趾向上包扎至腹股溝處，術(shù)畢。術(shù)后抬高患肢15°～30°，以利下肢靜脈回流，降低下肢靜脈壓。應(yīng)用抗生素及活血抗凝藥物，輔以空氣波治療防治深靜脈血栓形成。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，3 d后換藥，3～5 d后可出院。彈性繃帶包扎1個(gè)月或穿著醫(yī)用梯度壓力襪1～3個(gè)月。

2 結(jié)果

接受治療的36例患者手術(shù)均獲得成功。手術(shù)時(shí)間平均為單側(cè)30 min，雙側(cè)50 min。術(shù)中出血10～50 ml。術(shù)后12 h可下床活動(dòng)，沒有明顯疼痛、水腫，術(shù)后住院時(shí)間3～5 d，全部病例隨訪切口微瘢痕愈合，均恢復(fù)順利。合并靜脈炎的術(shù)后3 d炎癥緩解，合并潰瘍的1～2個(gè)月愈合。

3 討論

高位結(jié)扎加點(diǎn)式抽剝并閉合法是明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法的微創(chuàng)療法［1］。點(diǎn)式微創(chuàng)手術(shù)在國外稱為非臥床性靜脈取出術(shù)，采用該術(shù)式的患者有如下特點(diǎn)：（1）微創(chuàng)。法國Gamida公司生產(chǎn)的StrippIn靜脈曲張剝脫器雙向內(nèi)套疊剝脫大隱靜脈或小隱靜脈主干，對靜脈周圍組織損傷小。點(diǎn)式切口3.0～5.0 mm，出血少，無須縫合，術(shù)后3～5 d切口愈合，感染率極低，不影響美觀，符合現(xiàn)代人審美要求。傳統(tǒng)手術(shù)切口4.0～10.0 cm不等，術(shù)中出血多，需要縫合及拆線。（2）手術(shù)易操作，顯露快，耗時(shí)少，單側(cè)只需要30 min左右，而傳統(tǒng)手術(shù)則需要2 h左右。（3）患者痛苦小，恢復(fù)快。所有病例術(shù)后第1天感覺輕微疼痛。傳統(tǒng)手術(shù)切口較大，切口有張力，過多的游離皮下，術(shù)后疼痛明顯，持續(xù)2～3 d。（4）曲張靜脈主干完整剝除，結(jié)扎了功能不全的交通靜脈加速潰瘍愈合。黎洪浩等［2］認(rèn)為，靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)和皮膚潰瘍者都合并有局部功能不全的交通靜脈。淺表小靜脈分支閉合完全。傳統(tǒng)手術(shù)往往不能完整剝除曲張的靜脈特別是大隱靜脈主干。（5）采用靜脈閉合術(shù)的特點(diǎn)是避免了大小隱靜脈的抽剝，但復(fù)發(fā)的幾率有所增加［3］，同時(shí)采用點(diǎn)式抽剝和電凝閉合術(shù)［4］，能有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)。（6）住院時(shí)間短，平均3～5 d，傳統(tǒng)手術(shù)需要7～14 d。（7）并發(fā)癥明顯減少，由于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，靜脈完整剝除，所有病例未見明顯并發(fā)癥發(fā)生［5，6］。（8）本手術(shù)可作為日間手術(shù)完成治療，大量節(jié)約了醫(yī)療資源和費(fèi)用。（9）術(shù)后伴潰瘍者也可在門診包扎換藥，活動(dòng)及愈合周期都不受限制。

傳統(tǒng)手術(shù)可出現(xiàn)血腫、感染，皮膚愈合欠佳、靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。接受高位結(jié)扎加點(diǎn)式抽剝并閉合術(shù)的36例患者均恢復(fù)順利，評價(jià)良好，經(jīng)病例積累后，筆者總結(jié)該術(shù)式的臨床路徑，常規(guī)用于治療下肢靜脈曲張，并建議推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Ricci S，Georgiev M，Goldman MP，et al.Ambulatory phlebectomy practical guide for treating varicose veins.Missouri:Mosby-Year Book，1995，79-122.

［2］ 黎洪浩，曹海玲，陳紅衛(wèi)，等.下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的原因分析.中國實(shí)用外科雜志，2006，26（8）：133-135.

［3］ 葉志東，劉鵬，王非，等，下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的思考與評價(jià).中國實(shí)用外科雜志，2006，26（10）：755-756.

［4］ 董國祥.電凝法治療下肢靜脈曲張.北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，32(2)：182.

［5］ 張百智，于立生.高位結(jié)扎加點(diǎn)式抽剝術(shù)治療原發(fā)性下肢靜脈曲張.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（6）554-556.

［6］ 蔣俊豪，王玉琦.共識(shí)報(bào)告——慢性靜脈病變CEAP分級(jí)法的修訂.中華外科雜志，2006，44（1）59-61.