【摘要】目的 探討雙腔支氣管插管全麻復(fù)合硬膜外麻醉下行肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法 選擇2010年1月～12月?lián)衿陂_(kāi)胸肺葉切除術(shù)患者282例，采用硬膜外穿刺后平臥行雙腔支氣管插管，觀察術(shù)中術(shù)后的情況。結(jié)果 282例患者麻醉效果滿意，手術(shù)及麻醉過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，患者蘇醒后無(wú)疼痛、煩躁等不適感。結(jié)論 雙腔支氣管插管全麻復(fù)合硬膜外麻醉下行肺葉切除術(shù)療效顯著，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】雙腔支氣管插管；硬膜外麻醉；肺葉切除術(shù)

肺葉切除手是胸外科常見(jiàn)的手術(shù)，術(shù)具有創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、對(duì)呼吸與循環(huán)功能干擾嚴(yán)重、術(shù)后疼痛明顯等特點(diǎn)［1］。因此，要求術(shù)中麻醉深度適當(dāng)，鎮(zhèn)痛完善，術(shù)后蘇醒快、無(wú)躁動(dòng)，早排痰快恢復(fù)。雙腔支氣管插管是胸外科手術(shù)麻醉中常采用的插管方式，可以有效的阻隔兩側(cè)的肺，并能為手術(shù)提供良好的操作條件。硬膜外麻醉可以讓患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛。筆者對(duì)2010年1月～12月?lián)衿陂_(kāi)胸肺葉切除術(shù)的282例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2010年1月～12月?lián)衿陂_(kāi)胸肺葉切除術(shù)282例患者，其中男241例，女41例，年齡28～77歲。術(shù)后病理診斷：肺癌190例（其中小細(xì)胞癌11例，腺鱗癌32例，腺癌62例，鱗癌85例）。按TNM分期［1］：Ⅰa期20例，Ⅰb期32例，Ⅱa期33例，Ⅱb期65例，Ⅲa期20例，Ⅲb期10例，Ⅳ期10例。其中支氣管擴(kuò)張30例，肺結(jié)核瘤40例，結(jié)核性中葉肺不張22例。手術(shù)方式：右上肺葉切除57例，右中肺葉切除56例，右下肺葉切除44例，左上肺葉切除72例，左下肺葉切除63例。

1.2 方法 患者麻醉前8 h禁食水，患者取健側(cè)臥位，腋以下胸部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。先行胸段硬膜外腔置管，注入0.25%布比卡因，測(cè)定阻滯平面，靜脈誘導(dǎo)用咪噠唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼4～6 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1～0.12 mg/kg，麻醉維持用丙泊酚微泵持續(xù)給藥4～6 mg/(kg·h)，小量異氟醚吸入(1 MAC以下)，間斷追加芬太尼、維庫(kù)溴銨。加硬膜外麻醉者，間斷追加局麻藥。插管方法應(yīng)用左或右雙腔支氣管方向一致的導(dǎo)芯，將導(dǎo)管插入氣管后拔出導(dǎo)芯，調(diào)整導(dǎo)管兩腔中線，使其對(duì)準(zhǔn)主支氣管，兩腔與左、右支氣管應(yīng)在一個(gè)平面，緩慢推入一側(cè)主支氣管遇到阻力后停止，插管深度(29±2） cm，連接雙腔接頭，應(yīng)用聽(tīng)診定位法。手術(shù)中肺癌病例常規(guī)作淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃一般于肺葉或全肺切除后進(jìn)行，肺門、葉間、隆突下及大血管旁淋巴結(jié)可在直視下清掃，上縱隔和下肺韌帶旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)小切口取出，取標(biāo)本前小切口切開(kāi)的組織緣再貼一切口膠紙保護(hù)，避免切口腫瘤細(xì)胞種植。蒸餾水沖洗胸腔，檢查支氣管殘端有無(wú)漏氣、術(shù)野有無(wú)出血。手術(shù)時(shí)間2～4h，清醒后狀態(tài)平穩(wěn)，回病室常規(guī)配帶硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

2 結(jié)果

282例患者雙腔支氣管插管均成功，單肺通氣時(shí)間30～200 min，術(shù)側(cè)肺肺萎陷滿意，手術(shù)時(shí)間60～300 min。單肺通氣時(shí)有10例SpO2下降至85%，其中4例充分吸凈氣道內(nèi)的痰液或血液后SpO2回升至97%，5例調(diào)整導(dǎo)管位置后SpO2回升至95%以上，1例根據(jù)Paw、CVP、ETCO2調(diào)整通氣參數(shù)后SpO2維持在95%以上。手術(shù)及麻醉過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，患者蘇醒后無(wú)疼痛、煩躁等不適感，由于復(fù)合了硬膜外麻醉，術(shù)后可以應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，可以最大程度減輕術(shù)后患者的痛苦，并有利于早期排痰，減少肺內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，取得較好的效果。

3 討論

雙腔支氣管插管是胸外科手術(shù)麻醉中常采用的插管方式，它可以使雙側(cè)肺分隔，減少縱隔擺動(dòng)對(duì)循環(huán)的影響，術(shù)中保護(hù)健側(cè)肺免受患側(cè)肺分泌物和血液的污染，而且為手術(shù)提供良好的視野。雙腔支氣管插管必須通過(guò)胸壁反復(fù)聽(tīng)診，以明確導(dǎo)管的正確位置，必須使雙側(cè)肺良好隔離。插管操作時(shí)對(duì)喉、聲帶和氣管有損傷的可能，導(dǎo)管定位不妥或術(shù)中操作使導(dǎo)管移位能使隔離失效。這是在插管中應(yīng)該注意的事項(xiàng)。同時(shí)筆者認(rèn)為雙腔支氣管插管絕對(duì)適應(yīng)證為：氣囊之上有氣體外泄，如支氣管胸膜瘺、氣管-食管瘺、單側(cè)肺大泡等；氣囊之下有液性物質(zhì)，如肺膿腫、肺膿瘍、支氣管擴(kuò)張癥等。

本組術(shù)中操作要點(diǎn)：支氣管處理既要保證腫瘤切除干凈，切緣安全界限，又不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)4.0 cm，否則吻合口張力過(guò)大影響愈合，兩切緣盡量對(duì)合整齊，兩斷端的有利長(zhǎng)度保持1.0 cm左右，以免支氣管過(guò)裸導(dǎo)致血供不佳，切緣壞死。在行支氣管吻合時(shí)，筆者采用3-0可吸收薇喬線支氣管對(duì)端全層連續(xù)縫合，這樣張力分布均勻，對(duì)氣管、支氣管吻合起到“止氣”效果［2］，優(yōu)點(diǎn)是不遺留異物，避免日后吻合口內(nèi)線頭裸露導(dǎo)致咳嗽等癥狀，而且組織反應(yīng)輕，上葉支氣管袖切的游離下肺韌帶，減少吻合口張力，這樣的縫線有利于吻合口愈合，減少針孔漏氣和吻合口異物反應(yīng)性增生，減少術(shù)后并發(fā)癥。且術(shù)后因吻合口縫線而引起的刺激性干咳明顯減輕。因此，要加強(qiáng)排痰，除了抗感染、霧化吸入、祛痰治療外，術(shù)后鼓勵(lì)咳嗽排痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰應(yīng)作為術(shù)后常規(guī)治療

通過(guò)雙腔支氣管插管行肺葉切除術(shù)，筆者的體會(huì)是要詳細(xì)了解病史及各種檢查資料，特別是詳細(xì)掌握患者的體重和身高，以選擇尤其合適的雙腔支氣管導(dǎo)管，選擇合適的麻醉方法和藥物。全麻復(fù)合硬膜外麻醉時(shí)，由于硬膜外麻醉可阻滯交感腎上腺髓質(zhì)的傳出沖動(dòng)，使腎上腺素、去甲腎上腺素分泌減少，同時(shí)還能抑制傷害性刺激至下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌減少，可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后呼吸平穩(wěn)，利于咳嗽排痰，對(duì)防止術(shù)后肺不張、墜積性肺炎等并發(fā)癥，特別是對(duì)老年患者肺功能的維護(hù)方面有重要意義。有文獻(xiàn)表明［3］全麻與硬膜外阻滯的聯(lián)合應(yīng)用有利于抑制胸科手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中要進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)，設(shè)定合理的呼吸參數(shù)，單肺通氣期間必須有BP、ECG、CVP、SpO2、ETCO2、Paw、尿量的監(jiān)測(cè)。

總之，雙腔支氣管插管全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)于開(kāi)胸肺葉切除術(shù)是一種較好的麻醉方法［4］，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 陳曉峰，高文，丁嘉安，等.支氣管肺動(dòng)脈成形重建術(shù)治療中央性肺癌.中國(guó)肺癌雜志，2002，5（6）：411.

［2］ 于長(zhǎng)海，王云喜，初向陽(yáng)，等.支氣管成形術(shù)治療肺癌的緣起臨床觀察.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（19）：1668-1670.

［3］ 劉學(xué)鋒，王忠義，杜永君，等.3種麻醉方法用于胸科手術(shù)臨床效果觀察.河北醫(yī)藥，2008，30(9)：557.

［4］ 劉永勤，陳惠榮，呂立波，等.單純?nèi)榕c全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于胸科手術(shù)的比較.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18（6）：383.