摘要本文通過對(duì)具體病例的分析，指出臨床上止咳祛痰藥不合理應(yīng)用的表現(xiàn)，主要包括：1）不符合疾病的特點(diǎn)，如咳嗽的病因、誘因、病理生理、并發(fā)癥和癥狀等；2）不符合患者的特點(diǎn)，如患者的生理特征（年齡、性別、妊娠、哺乳等）、職業(yè)、伴發(fā)癥、伴隨用藥、不良反應(yīng)史和人文背景等；3）不符合藥物的特點(diǎn)，如藥物的適應(yīng)證、禁忌證、藥動(dòng)學(xué)、藥劑學(xué)、不良反應(yīng)、相互作用和藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果等。臨床醫(yī)師和藥師在制定藥物治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮這些因素，使藥物治療更加合理。

關(guān)鍵詞處方分析 止咳藥 祛痰藥 不合理用藥

中圖分類號(hào)：R974；R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533(2011)09-0421-04

Analysis of the prescription of cough remedy and expectorant

Wu Hui-fei1，Ye Xiao-fen2，Jin Mei-ling3，Cai Ying-yun4

（1. Department of Pharmacy，Zhongshan Hospital，TCM University of Guangzhou，Zhongshan，528400；

2. Department of Pharmacy，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai，200032；

3. Department of Pulmonary，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai，200032；

4. Department of Geriatrics，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai，200032）

AbstractTo discuss the non-rational use of cough remedy and expectorants by analysis of the specific case. Analysing non-rational use of the drug based on: 1) Theprescription does not fit for the disease，especially the etiology of cough and characteristics of cough and sputum；2) The prescription does not fit for the physiological and pathological features of patients；3) The prescription does not fit for the characters of drugs such as mechanisms，pharmacodynamics，pharmacokinetics，efficacy，adverse reactions and drug interactions. Physicians and pharmacists should consider more about the factors above mentioned so as to improve the level for rational drug use.

Key Wordsanalysis of drug use；cough remedy；expectorant；non-rational use of drug

咳嗽是一種保護(hù)性的反射活動(dòng)，當(dāng)呼吸道或其它有關(guān)器官感受到刺激（如炎癥、異物）后，沖動(dòng)就會(huì)傳至延髓咳嗽中樞并再經(jīng)傳出神經(jīng)指揮效應(yīng)器（呼吸肌、咽肌等），引起咳嗽以排出呼吸道分泌物或異物而保持呼吸道的清潔和通暢，維持正常的呼吸功能。因此，在大部分情況下，偶爾的咳嗽對(duì)身體不僅無害且還有保護(hù)作用，不需藥物治療。但劇烈咳嗽或過于頻繁的咳嗽則是一種病癥，會(huì)引起患者不適及痛苦，影響生活、工作和睡眠，還可能引起氣胸、肋骨骨折、暈厥等并發(fā)癥，故此時(shí)應(yīng)選用止咳祛痰藥以減輕咳嗽或使咳痰順暢。

臨床上常見的引起咳嗽、咳痰的原因有以下幾種，必須認(rèn)真鑒別和診斷：1）呼吸系統(tǒng)疾病，如感冒、咽喉炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺癌、肺間質(zhì)纖維化和矽肺等；2）心血管疾病，如肺瘀血、肺水腫、肺栓塞和心包炎等；3）胸膜疾病，如氣胸、胸水、胸膜間皮瘤和胸部外傷等。

1止咳祛痰藥的分類和作用機(jī)制[1～4]

1.1止咳藥

止咳藥能抑制咳嗽反射，按作用性質(zhì)可分為中樞性、周圍性和兼性止咳藥——1）中樞性止咳藥：直接抑制延腦咳嗽中樞，如磷酸可待因、氫溴酸右美沙芬等；2）周圍性止咳藥：經(jīng)抑制咳嗽反射弧中的其它環(huán)節(jié)如感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應(yīng)器而達(dá)到鎮(zhèn)咳目的，包括甘草流浸膏、那可丁等；3）兼性止咳藥：兼有中樞性和周圍性止咳作用，如苯丙哌林、噴托維林等。

1.2祛痰藥

祛痰藥主要通過稀釋痰液、溶解黏性成分或促進(jìn)痰液排出而使痰液易于咳出，按作用機(jī)制可分為5類——1）惡心祛痰藥：口服后刺激胃黏膜，引起輕微惡心、反射性地促進(jìn)呼吸道腺體分泌稀薄液體，使痰液稀釋而易于咳出，如氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)木酚甘油醚、桔梗和遠(yuǎn)志等。2）刺激性祛痰藥：將一些揮發(fā)性物質(zhì)加入沸水中，使用其蒸氣刺激呼吸道黏膜，以增加腺體分泌、使痰液變稀而易于咳出，如桉葉油、安息香酊等。但因給藥不方便，此類祛痰藥目前已很少應(yīng)用。3）黏液溶解劑：可分解痰液的黏性成分如黏多糖和黏蛋白，使痰液稀化、黏稠性降低而易于咳出，如乙酰半胱氨酸、溴己新、鹽酸氨溴索、糜蛋白酶和脫氧核糖核酸酶等。4）黏液調(diào)節(jié)劑：主要作用于氣管、支氣管上皮中的腺體細(xì)胞，促使分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流變性恢復(fù)正常而易于咳出，如溴己新、羧甲司坦（羧甲半胱氨酸）、鹽酸氨溴索和桃金娘油等。5）黏液促排劑：促進(jìn)支氣管黏膜上皮的黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)而促使氣道分泌物排出體外，如鹽酸氨溴索和桃金娘油。實(shí)際上，一種藥物往往通過幾種機(jī)制達(dá)到祛痰作用，如鹽酸氨溴索和桃金娘油就兼有黏液調(diào)節(jié)和黏液促排作用。目前市售的止咳祛痰藥中有許多復(fù)方制劑，其中除止咳祛痰藥外有些還含有抗組胺藥（如馬來酸氯苯那敏、曲普利啶）、腎上腺素能藥物（如鹽酸甲氧那明）和茶堿類藥等（表1）。

2止咳祛痰藥不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)

止咳祛痰藥的應(yīng)用是否合理可主要從三個(gè)方面進(jìn)行判斷：1）是否符合疾病的特點(diǎn)，如咳嗽的病因、誘因、病理生理、并發(fā)癥和癥狀等；2）是否符合患者的特點(diǎn)，如患者的生理特征（年齡、性別、妊娠、哺乳等）、職業(yè)、伴發(fā)癥、伴隨用藥、不良反應(yīng)史和人文背景等；3）是否符合藥物的特點(diǎn)，如藥物的適應(yīng)證、禁忌證、藥動(dòng)學(xué)、藥劑學(xué)、不良反應(yīng)、相互作用和藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果等。不考慮這些因素，即會(huì)造成不合理用藥。

2.1不符合疾病特點(diǎn)

2.1.1咳嗽痰黏

病史摘要：女性患者，62歲，反復(fù)咳、痰、喘30余年，1月前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘加重，痰為黏液膿性痰，量較多且難以咳出，時(shí)有少量黏液栓；3 d前出現(xiàn)納差、嘔吐，伴發(fā)熱，體溫37.5 ℃左右。胸部CT示兩肺斑片影，以肺實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹?；左下肺局部見支氣管擴(kuò)張，伴縱隔淋巴結(jié)腫大。

診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染。

處方：1）左氧氟沙星0.5 g，每天1次靜脈滴注；2）0.9%氯化鈉注射液2 mL＋沙丁胺醇溶液5 mg＋異丙托溴銨溶液0.5 mg＋布地奈德吸入溶液1 mg，每天2次霧化吸入；3）0.9%氯化鈉注射液250 mL＋二羥丙茶堿0.5 g，每天1次靜脈滴注；4）噴托維林片25 mg，每天3次、每次口服25 mg。

分析：支氣管擴(kuò)張患者因會(huì)出現(xiàn)大量膿痰，故應(yīng)保持呼吸道引流暢通，可使用祛痰藥及支氣管擴(kuò)張劑稀釋膿痰和促進(jìn)排痰、再經(jīng)體位引流清除痰液，以減少繼發(fā)感染和減輕全身癥狀。該患者咳較多膿性痰且難以咳出，應(yīng)給予化痰治療。但處方中沒有使用祛痰藥，不利于痰液外排。應(yīng)加用鹽酸氨溴索或桃金娘油等祛痰藥，以稀釋痰液并促進(jìn)支氣管黏膜上皮的黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，促使氣道分泌物排出體外。建議加用桃金娘油300 mg，每天3次、每次口服300 mg。

2.1.2藥物性咳嗽

病史摘要：男性患者，65歲，因體檢發(fā)現(xiàn)血壓為150/100 mm Hg，故開始服用醫(yī)師給予的貝那普利（每天1次口服10 mg）。用藥半個(gè)月，血壓控制穩(wěn)定，但出現(xiàn)咳嗽癥狀，呈刺激性干咳且持續(xù)不愈，兩肺聽診和攝胸部X線片均未示異常。就診時(shí)患者沒有提及高血壓藥物治療，醫(yī)師也沒有詢問其藥物使用情況。

診斷：慢性咳嗽。

處方：1）復(fù)方甲氧那明膠囊，每天3次、每次口服1粒；2）細(xì)辛腦片，每天3次、每次口服1片。

分析：服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑可能引起藥物性咳嗽，典型表現(xiàn)為干咳，常發(fā)生于服用ACE抑制劑數(shù)小時(shí)或數(shù)周后。ACE抑制劑抑制ACE，會(huì)使ACE代謝的物質(zhì)在氣管、支氣管組織中積聚。這些物質(zhì)包括緩激肽、速激肽和P物質(zhì)等，可通過促炎機(jī)制使咳嗽反射敏感性增加，從而引起咳嗽。因此，對(duì)慢性咳嗽患者，應(yīng)注意患者是否在服用ACE抑制劑。對(duì)ACE抑制劑引起的咳嗽，根本的治療方法是停用該類藥物。建議停用貝那普利。患者停用貝那普利后，干咳癥狀即消失。

2.1.3胃食管反流性咳嗽

病史摘要：男性患者，45歲，反復(fù)干咳6個(gè)月，有少量白黏痰，餐后誘發(fā)，并常伴噯氣、返酸、胸悶和胸骨后燒灼感。以主訴干咳6個(gè)月就診，但就診時(shí)沒有向醫(yī)師提及消化道情況。兩肺聽診和攝胸部X線片均未示異常。

診斷：慢性咳嗽。

處方：1）復(fù)方甲氧那明膠囊，每天3次、每次口服1粒；2）細(xì)辛腦片，每天3次、每次口服30 mg。

患者服用止咳藥后癥狀無改善。追問病史，并進(jìn)一步行消化道檢查。胃鏡檢示慢性糜爛型胃炎，胃幽門螺桿菌陰性。食道pH檢測顯示，Demester積分≥12.70。遂診斷為胃食管反流性咳嗽、慢性胃炎，并處方：1）奧美拉唑膠囊，每天1次口服20 mg；2）多潘立酮片，每天3次、每次口服10 mg；3）硫糖鋁片，每天3次、每次口服1 g。

分析：患者第1次就診時(shí)沒有提及和被問及消化道情況，處方的只是咳嗽對(duì)癥治療藥物，沒有根據(jù)病因治療，故用藥后治療效果不佳。對(duì)慢性咳嗽患者需留意其消化道情況，如是否有胃食管反流病。胃食管反流性咳嗽是因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食道所致反射性咳嗽，常伴有上消化道癥狀，且咳嗽與進(jìn)食常明顯相關(guān)并大多發(fā)生在日間。對(duì)此類患者，制酸和抑制胃食管反流治療是基本措施，如用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑降低胃液酸度；用促胃動(dòng)力藥促進(jìn)食管蠕動(dòng)和胃排空，減輕反流；用胃黏膜保護(hù)劑使胃黏膜表面形成屏障。如無食道pH監(jiān)測設(shè)施，可根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

2.2不符合患者特點(diǎn)

2.2.1哺乳婦女

病史摘要：女性患者，30歲，哺乳婦女。1周前因受涼出現(xiàn)氣喘、咳嗽，查體聞兩肺有散在哮鳴音。1年前曾因胸悶、氣喘就診，兩肺聞及散在哮鳴音，支氣管激發(fā)試驗(yàn)為陽性，診斷為支氣管哮喘。

診斷：支氣管哮喘。

處方：1）布地奈德吸入劑100 μg，每天2次、每次吸入200 μg；2）特布他林氣霧劑250 μg，必要時(shí)每次吸入500 μg；3）復(fù)方甲氧那明膠囊，每天3次、每次口服1粒。

分析：復(fù)方甲氧那敏膠囊含那可丁、氨茶堿、馬來酸氯苯那敏和鹽酸甲氧那敏，其中馬來酸氯苯那敏會(huì)進(jìn)入乳汁，哺乳后可引起嬰兒嗜睡等不良反應(yīng)；氨茶堿也會(huì)隨乳汁排出，哺乳后可引起嬰兒易激動(dòng)或出現(xiàn)其它不良反應(yīng)。因此，哺乳期婦女不宜使用復(fù)方甲氧那明膠囊，應(yīng)立即停用此藥。

2.2.2職業(yè)

病史摘要：男性患者，37歲，咳嗽、咳黃痰3 d且痰濃不易咳出，但無鼻塞、流涕等其它感冒癥狀。查體示心、肺無異常，胸片兩肺紋理增多。

診斷：急性支氣管炎。

處方：1）左氧氟沙星，每天2次、每次口服0.2 g；2）復(fù)方磷酸可待因溶液，每天3次、每次口服10 mL；3）復(fù)方甲氧那明膠囊，每天3次、每次口服1粒。

患者服藥后痰更不易咳出，且開車時(shí)出現(xiàn)倦怠、嗜睡，數(shù)次險(xiǎn)些釀成交通事故。

分析：復(fù)方磷酸可待因溶液和復(fù)方甲氧那明膠囊都為復(fù)方制劑，其中前者含有磷酸可待因、愈創(chuàng)木酚甘油醚、馬來酸溴苯那敏和鹽酸麻黃堿，后者含有那可丁、鹽酸氨茶堿、馬來酸氯苯那敏和鹽酸甲氧那敏。兩藥都含有抗組胺藥馬來酸溴苯那敏或馬來酸氯苯那敏，而抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用。中樞抑制作用可導(dǎo)致嗜睡、疲勞、乏力等不良反應(yīng)，抗膽堿作用可以導(dǎo)致口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反應(yīng)?；颊甙刺幏椒?，相當(dāng)于1 d服用12 mg馬來酸溴苯那敏和12 mg馬來酸氯苯那敏，屬重復(fù)用藥，會(huì)使不良反應(yīng)加重，引起更加明顯的困倦和嗜睡，同時(shí)抗膽堿作用使痰更不易咳出。建議改用1）左氧氟沙星，每天2次、每次口服0.2 g；2）鹽酸氨溴索片，每天3次、每次口服60 mg?；颊哂悬S痰、不易咳出，不能用止咳藥，需應(yīng)用祛痰藥以促進(jìn)痰液排出。鹽酸氨溴索能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，使痰中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進(jìn)痰液溶解、顯著降低痰黏度，增強(qiáng)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出，改善通氣功能和呼吸困難狀況。

2.2.3伴發(fā)癥

病史摘要：男性患者，60歲。1周前早晨鍛煉時(shí)受涼，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，但無發(fā)熱。體檢示血壓為160/90 mm Hg，心功能正常，兩肺呼吸音粗。患者有高血壓病史，目前口服氨氯地平片，血壓穩(wěn)定。

診斷：急性支氣管炎、高血壓。

處方：在繼續(xù)服用抗高血壓藥的同時(shí)給予1）左氧氟沙星，每天2次、每次口服0.2 g；2）復(fù)方磷酸可待因溶液，每日3次、每次口服10 mL。

分析：復(fù)方磷酸可待因溶液含有鹽酸麻黃堿、磷酸可待因、馬來酸溴苯那敏和愈創(chuàng)木酚甘油醚，其中鹽酸麻黃堿具有興奮α和β受體的作用，會(huì)收縮血管和加快心率，使血壓升高和心動(dòng)過速。該患者有高血壓病，不宜使用含鹽酸麻黃堿的止咳祛痰藥。建議停用復(fù)方磷酸可待因溶液，換用復(fù)方甘草合劑，每日3次、每次口服10 mL。

2.3不符合藥物特點(diǎn)

2.3.1禁忌證

病史摘要：男性患者，66歲，5 d前著涼，鼻塞、流涕、咽痛、干咳。體檢示體溫37.8 ℃，心、肺正常?；颊哂懈窝撞∈?，最近肝功能檢查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為558 U/L、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為569 U/L、堿性磷酸酶為138 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶為197 U/L。

診斷：普通感冒。

處方：復(fù)方磷酸可待因溶液，每日3次、每次口服10 mL。

分折: 復(fù)方磷酸可待因溶液含有鹽酸麻黃堿、磷酸可待因、馬來酸溴苯那敏和氯化銨?；颊哂懈窝撞∈?，肝功能檢驗(yàn)指標(biāo)明顯升高。肝功能不全患者禁用含有氯化銨的制劑，否則會(huì)因肝臟不能將銨離子轉(zhuǎn)化為尿素而發(fā)生氨中毒。建議改用復(fù)方甘草合劑，每日3次、每次口服10 mL。

2.3.2藥物制劑

病史摘要：女性患者，68歲，2 d前著涼，鼻塞、流涕、咽痛、干咳。心、肺正常。有糖尿病史。

診斷：普通感冒。

處方：蛇膽川貝枇杷膏，每天3次、每次口服10 mL。

分析：患者為糖尿病患者，而中藥糖漿制劑如蛇膽川貝枇杷膏、川貝枇杷露等因含糖量較高，對(duì)患者血糖影響較大，應(yīng)禁用。

2.3.3藥物突出的不良反應(yīng)

病史摘要：男性患者，66歲，慢性持續(xù)性咳嗽、咳痰、喘息20年。檢查示第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比的60%、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比的50%，診斷為慢性阻塞性肺病。近1月余出現(xiàn)氣促加重，痰量較前明顯增加，呈膿性，但無畏寒發(fā)熱、無咯血胸痛等。胸片示兩肺慢性炎癥；體檢聽診聞呼吸音粗、雙肺散在哮鳴音、雙下肺濕鑼音。既往有前列腺肥大、青光眼病史。

診斷：慢性阻塞性肺病急性加重。

處方：1）低流量吸氧3 L/min；2）鹽酸氨溴索30 mg＋0.9%氯化鈉注射液100 mL，每天3次靜脈滴注；3）復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5 mL＋布地奈德混懸液1 mg＋生理鹽水2 mL，每天2次射流霧化吸入；4）甲潑尼龍40 mg＋0.9%氯化鈉注射液100 mL，每天1次靜脈滴注；5）左氧氟沙星0.5 g，每天1次靜脈滴注；6）復(fù)方甲氧那明膠囊，每天3次、每次口服1粒。

分析：復(fù)方甲氧那敏膠囊含有那可丁、氨茶堿、馬來酸氯苯那敏和鹽酸甲氧那敏。馬來酸氯苯那敏為抗組胺藥，有抗膽堿作用，用于前列腺肥大者易引起排尿困難，導(dǎo)致尿潴留[5]；用于青光眼患者易致眼壓升高，引起青光眼復(fù)發(fā)或加重。此外，處方中的復(fù)方異丙托溴銨溶液含有異丙托溴銨，后者為抗膽堿藥，對(duì)有前列腺肥大或青光眼基礎(chǔ)疾病者同樣可能引起排尿困難或眼壓升高。建議停用復(fù)方甲氧那明膠囊，并將復(fù)方異丙托溴銨溶液改為沙丁胺醇霧化吸入[6，7]。

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（收稿日期：2011-04-22）