摘要目的：調查住院醫(yī)囑中質子泵抑制劑的使用合理性。方法：抽查2010年11月普外科、泌尿外科、消化內科、心內科和心外科中使用質子泵抑制劑的病歷50份，根據文獻資料對該類藥物的適應證、用法用量、藥物相互作用和不良反應等進行分析、討論。結果：50份病歷中使用不合理的2份，不完全合理的15份，完全合理的33份。結論：質子泵抑制劑在我院的臨床應用相對規(guī)范。但為節(jié)約醫(yī)療成本和進一步提高合理用藥水準，臨床選用時仍需慎重，全面考慮藥物的適應證、禁忌證、用法用量和藥物相互作用等多方面因素。

關鍵詞質子泵抑制劑 處方點評 合理用藥 回顧性調查

中圖分類號：R975.6; R969.3 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2011)09-0425-03

Retrospective comments on 50 prescriptions of proton pump inhibitors for inpatient

Pan Wen，Ye Xiao-fen，Lu Qian-zhou

（Department of Pharmacy，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai，200032）

AbstractObjective: To investigate the rationality of the use of proton pump inhibitors (PPI) for inpatient. Methods: Choose randomly 50 medical records of inpatients used PPI from general surgical unit，urological unit，gastroenterological unit，cardiac unit and cardiac surgical unit and analyze their rationality by considering indications，dosage and administration，adverse reactions and drug interactions with the help of academic literature. Result: There are 2 inappropriate cases，33 completely rational cases and 15 incompletely rational cases. Conclusion: PPI are used widely and safely in our hospital. In order to reduce the public health budget and improve the level of rational drug use further，it is necessary to balance carefully multiple factors including indications，adverse reactions，drug interactions and so on for choosing the most rational drug treatment.

Key Wordsproton pump inhibitors；rational drug use；comments on prescription for inpatient；retrospective research of prescriptions

質子泵抑制劑（proton pump inhibitors， PPI）是胃酸分泌的高特異性抑制劑，通過與K+-H+-ATP酶不可逆地結合而作用于胃酸分泌循環(huán)的終末階段，幾乎可以完全抑制基礎胃酸和刺激后的胃酸分泌。PPI療效好、安全性高，臨床使用非常廣泛，幾乎遍及各個病區(qū)。國外有文獻報道稱此類藥物的使用逐年遞增，但有相當一部分使用不合理，加重了國家醫(yī)療費用負擔[1]。筆者對我院使用PPI較多病區(qū)的50份用過PPI病歷進行分析、點評，以期能夠針對性地提高此類藥物的合理用藥水準。

1資料來源

調查的病例均為我院2010年11月使用PPI較多病區(qū)的住院患者，共抽查了50份使用PPI的病歷（表1）。

根據文獻資料，對我院使用PPI的用法用量、適應證、藥物相互作用和不良反應等進行分析。

2結果與分析

2.1用法用量

靜脈用PPI一般為粉針劑，需溶于100 mL的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液后靜脈滴注使用，但也有使用專用溶媒溶解后靜脈推注的（如奧克、洛賽克）以及既可靜脈滴注、又可加入5或10 mL 0.9%氯化鈉注射液后靜脈推注的（如潘妥洛克、耐信），根據臨床需要1 d使用1～2次。病歷中發(fā)現兩組輸液：泮托拉唑40 mg＋葡萄糖氯化鈉注射液500 mL＋氯化鉀1.5 g及埃索美拉唑40 mg＋5%葡萄糖注射液250 mL＋氯化鉀0.75 g。雖然氯化鉀與PPI沒有配伍禁忌，但考慮到奧美拉唑等藥物在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定[2]，而5%葡萄糖溶液的pH為3.2～5.5，且溶液在長時間滴注時易變色，故推薦PPI單用100 mL的0.9%氯化鈉注射液溶解后滴注，隨后再滴注氯化鉀。

口服PPI應根據藥品說明書及美國的臨床用藥劑量標準[3]使用（表2）。抽查的住院醫(yī)囑基本符合上述要求，用藥合理。

2.2適應證

我院是三級甲等醫(yī)院，因單純消化道潰瘍或胃食管反流病收治的患者較少，大多數患者入院接受的是介入或外科手術，故PPI主要用于藥物(包括阿司匹林等非甾體抗炎藥)相關潰瘍的防治及術后并發(fā)癥的預防（包括應激性潰瘍）等。

2.2.1藥物相關潰瘍防治

阿司匹林和氯吡格雷聯合抗血小板治療廣泛應用于急性冠狀動脈綜合征或經皮冠狀動脈介入治療術后患者以降低死亡率和支架相關血栓形成，但兩藥聯用會增加上消化道出血風險，故相當數量的患者需同時服用PPI[4]。心臟內、外科抽查的病歷中使用口服PPI（12例）的原因皆為此適應證。表2指出，美國只批準了蘭索拉唑防治非甾體抗炎藥相關潰瘍。然而薈萃分析已有結論： 在不停用非甾體抗炎藥的情況下，各種PPI都能有效預防已經發(fā)生的非甾體抗炎藥相關潰瘍的復發(fā)，且療效可靠、耐受性好[5]。在抽查的病歷中，10例使用口服奧美拉唑20 mg、qd或bid，2例使用口服泮托拉唑40 mg、qd，用藥皆合理。

2.2.2應激性潰瘍預防

在抽查的50份使用PPI的病歷中有16份用于非消化道手術后患者，目的是預防應激性潰瘍。根據美國保健系統藥師協會出版的指南[6]，具有以下一項高危因素的患者應采取預防措施：1）呼吸衰竭（機械通氣超過48 h）；2）凝血機制障礙；3）燒傷面積＞35％；4）器官移植或部分肝切除術；5）多發(fā)傷；6）腎功能不全或肝功能衰竭；7）脊髓損傷。對具有以下兩項以上危險因素的患者也應采取預防措施：敗血癥；監(jiān)護室住院時間＞1周；潛血持續(xù)天數≥6 d；應用大劑量皮質激素（劑量相當于250 mg/d以上氫化可的松）。16例患者中除1例使用呼吸機、另1例服用潑尼松外，其余都沒有以上高危因素。就是服用潑尼松者，用量也僅為25 mg/d，相當于100 mg/d氫化可的松，未達指南中的預防指標。因此，抽查病歷中非消化道手術后患者較多地使用PPI值得商榷。

2.2.3其它

抽查病歷中僅有的2例肝膿腫患者都使用了奧美拉唑，劑量分別為口服40 mg、qd和靜脈滴注40 mg、qd。對肝膿腫患者的治療主要以抗感染為主，且患者凝血功能正常、沒有消化道出血危險，故使用PPI并不適宜。

2.3藥物相互作用

PPI會使胃內酸度下降，由此改變某些藥物（如酮康唑和伊曲康唑）的吸收，但本次抽查病歷中未發(fā)現這類合用情況。另外，所有PPI均可和細胞色素P450（CYP）酶結合，進而對藥物的肝臟代謝產生潛在影響。

2.3.1地西泮、華法林和苯妥英

奧美拉唑與CYP酶、尤其是CYP 2C19有特殊的親和力，會影響該酶對藥物的代謝，延長地西泮、華法林、苯妥英等藥物的清除而增加它們的血藥濃度。華法林和苯妥英合用時應予監(jiān)測，必要時減低劑量[3]。奧美拉唑的說明書中提到，持續(xù)使用苯妥英或華法林治療患者同時使用每天1次奧美拉唑20 mg并不改變凝血時間。抽查病歷中有5例和華法林合用，都做了國際標準化比值的監(jiān)測，以盡量使其濃度保持在2～3，并且觀察患者有無牙齦出血、皮膚瘀點、黑便等表現。另有1例口服艾司唑侖60 mg、qd和口服奧美拉唑20 mg、qd合用7 d，此時應觀察患者有無步態(tài)不穩(wěn)等不良反應表現，但病歷中未見相關記錄。

2.3.2氯吡格雷

近來許多研究發(fā)現，PPI合用氯吡格雷會增加患者心血管不良事件的風險。氯吡格雷為無活性的前藥，須經CYP 2C19和CYP 3A4代謝才能轉化為活性物質，故會與PPI競爭CYP，降低本身的療效。對非高?；颊咭约案呶；颊?，停用PPI期間可使用黏膜保護劑(如硫糖鋁、替普瑞酮、鋁碳酸鎂、瑞巴派特)與H2受體拮抗劑[7]。也有研究建議選用泮托拉唑或埃索美拉唑，因為它們對CYP 2C19影響小[4]。12份病歷中大多選用的是奧美拉唑，只有2份選擇了泮托拉唑。

2.3.3地高辛

雷貝拉唑和蘭索拉唑會輕微增加地高辛的血藥濃度，合用時應給予監(jiān)測[3]。抽查病歷中使用地高辛者每日都監(jiān)測心率，若心率低于60次/min，則停服1次并觀察了患者有無惡心、嘔吐癥狀。

2.3.4硫糖鋁

抽查病歷中有2份為硫糖鋁和奧美拉唑合用。硫糖鋁會影響PPI的吸收，故PPI應早于其至少30 min服用，但病歷中對服藥時間均無描述。

2.4不良反應

2.4.1短期使用

由于是回顧性調查，無法判斷當時是否發(fā)生了不良反應。抽查病歷中有3例螺內酯與奧美拉唑合用，且2例是男性。考慮到兩藥都有男子乳房女性化的不良反應，且合用可能超過1個月，故應觀察患者情況，必要時減量或停用PPI，以其它藥物替代。

2.4.2長期使用

近來有研究討論了PPI長期使用后的骨折、感染、維生素B12吸收減少和胃泌素瘤（卓-艾綜合征）風險[8]。但抽查病歷均不屬長期用藥，這些風險相對較小。

3結論

綜合上述統計和分析，50份病歷中PPI使用不合理的有2份、不完全合理的有15份、完全合理的有33份，完全合理率為66%。

PPI安全性高、療效好，但考慮到與其它藥物合用后可能出現一些潛在風險，而過度使用會使醫(yī)療資源浪費，故選用時仍需謹慎，并且在患者用藥期間密切觀察，以保證其療效、減少不良反應的發(fā)生。

參考文獻

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（收稿日期：2011-04-22）