摘 要 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。方法：回顧性分析海門市人民醫(yī)院婦科2003年2月-2010年9月收治的12例CSP患者的臨床資料及診治經(jīng)過。結(jié)果：12例患者均有停經(jīng)史，6例停經(jīng)后無(wú)痛性陰道點(diǎn)滴至中等量流血；2例外院誤診為難免流產(chǎn)行清宮術(shù)中發(fā)生大出血；1例停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血伴下腹隱痛；1例于本院誤診為稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)，術(shù)中大出血，并發(fā)生子宮穿孔、休克；1例本院誤診為宮內(nèi)早孕行人流術(shù)中大出血；1例自行藥流后陰道持續(xù)流血，尿妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，來(lái)院就診后發(fā)現(xiàn)。12例中行子宮次全切除4例，雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷+病灶切除術(shù)1例，2例行子宮動(dòng)脈栓塞+甲氨喋呤（MTX）+清宮術(shù)，5例行MTX+米非司酮保守治療，所有患者均痊愈出院。結(jié)論：CSP臨床表現(xiàn)缺乏特異性、易誤診，早期診斷可使患者有保守治療的機(jī)會(huì)，并顯著改善預(yù)后，臨床應(yīng)根據(jù)患者年齡、有無(wú)生育要求、陰道流血情況、體征、絨毛膜促性腺激素（HCG）及超聲表現(xiàn)，選擇個(gè)體化治療方案。

關(guān)鍵詞剖宮產(chǎn) 子宮瘢痕 妊娠 個(gè)體化治療

中圖分類號(hào)：R714.22 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2011)09-0447-02

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的提高，CSP作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥亦呈上升趨勢(shì)由于其發(fā)病隱匿，孕早期易誤診，并可導(dǎo)致子宮穿孔、大出血和緊急開腹手術(shù)切除子宮等嚴(yán)重的不良結(jié)果，嚴(yán)重危害女性身心健康，為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院收治的12例CSP分析報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

海門市人民醫(yī)院婦科2003年2月-2010年9月共收治CSP 12例，患者年齡23～41歲，平均35歲，孕次2～6次，產(chǎn)次1～2次，剖宮產(chǎn)1次10例、2次2例，12例患者均為計(jì)劃外妊娠，10例由我院首診，2例由外院急診轉(zhuǎn)入。

1.2臨床表現(xiàn)

12例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)41～74 d，停經(jīng)后無(wú)痛性陰道點(diǎn)滴至中等量流血6例，停經(jīng)后陰道流血伴下腹隱痛1例，大出血4例。其中2例為外院誤診為難免流產(chǎn)行清宮術(shù)，術(shù)中大出血、失血性休克，急診轉(zhuǎn)入我院；1例于我院誤診為稽留流產(chǎn)行無(wú)痛清宮術(shù)，術(shù)中出血400 mL，術(shù)后0.5 h出現(xiàn)昏迷休克，腹穿抽得暗紅色血液后，擬子宮穿孔、內(nèi)出血急診收住院手術(shù)；另1例于本院誤診為宮內(nèi)早孕行人流術(shù)，術(shù)中大出血約800 mL，予foley氏導(dǎo)尿管球囊壓迫子宮峽部加陰道填塞紗條后血止，急收住院；1例自行藥流后陰道持續(xù)流血，尿妊娠試驗(yàn)（TT）持續(xù)陽(yáng)性，來(lái)院就診后發(fā)現(xiàn)。12例患者婦科檢查：宮頸著色，外口閉，子宮下段軟，壓痛。2例外院轉(zhuǎn)入者，宮頸陰道段縮短，前穹窿及子宮下段膨脹，宮體硬而下段軟，呈葫蘆狀。12例患者血HCG為728～52 300 U/L。9例患者B超確診，宮頸管、宮腔均未見孕囊，宮腔少量積血，附件區(qū)未見異?；芈暋?例于剖宮產(chǎn)瘢痕處見孕囊，且該處肌層明顯變薄2～4 mm，6例為子宮下段瘢痕處呈不規(guī)則回聲，周邊血流豐富者3例，阻力指數(shù)＜0.5，1例下段肌層變薄為1 mm，2例向?qū)m腔外突出，下段肌層連續(xù)性中斷。3例急診行子宮次全切除，術(shù)后病理確診，其中2例為外院轉(zhuǎn)入者，1例為本院清宮子宮穿孔者。

1.3治療及結(jié)果

12例患者中保守治療成功7例。其中包塊＜4 cm、HCG＜2 000 U/L者5例，予甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮藥物保守治療：甲氨喋呤50 mg，單次肌內(nèi)注射，每周測(cè)HCG，若下降＜15%，重復(fù)劑量給藥，總量不超過200 mg；米非司酮50 mg口服，每日2次，連續(xù)3 d。隨訪HCG下降接近正常時(shí)，在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，均獲得成功。行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療+栓塞2例，1例為門診人流大出血球囊壓迫止血；另1例為HCG 5 280 U/L，包塊最大直徑5.5 cm，于雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)各注射甲氨喋呤50 mg后予明膠海綿顆粒栓塞，術(shù)后第5天在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，術(shù)中出血分別為50 mL及80 mL。手術(shù)治療5例，3例為大出血休克者，在快速輸血、補(bǔ)液抗休克的同時(shí)行子宮次全切除術(shù)，其中1例子宮穿孔者腹腔內(nèi)出血1 200 mL，子宮下段前壁瘢痕處見一3 cm大破口，見血凝塊及絨毛組織堵塞。2例B超顯示病灶向?qū)m腔外突出、周圍血流豐富、肌層連續(xù)性中斷者，行局部病灶切除術(shù)，其中1例在打開子宮膀胱反折腹膜時(shí)，子宮下段破裂，出血洶涌，一時(shí)解剖不清無(wú)法控制出血，出血1 000 mL，急改行子宮次全切除術(shù)；1例開腹發(fā)現(xiàn)子宮下段瘢痕處病灶呈紫藍(lán)色，直徑8 cm大，向子宮漿膜層突出，表面血管怒張，吸取前例教訓(xùn)先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎后行病灶切除，獲成功。

2討論

CSP是指受精卵著床于既往子宮瘢痕處的異位妊娠，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，多數(shù)認(rèn)為與剖宮產(chǎn)切口愈合不良、局部留有間隙或縫隙有關(guān)。有國(guó)外學(xué)者提出，子宮下段不成熟條件下行擇期剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)切口單次縫合、二次剖宮產(chǎn)的增加可能都是瘢痕妊娠的原因。

從本組病例中可以看出，CSP患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，伴或不伴有腹痛，常誤診為難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、宮內(nèi)早孕而行清宮、藥流、人流術(shù)，由于瘢痕處肌層薄弱，缺乏有效收縮，術(shù)中常發(fā)生致命性大出血，文獻(xiàn)[1]報(bào)道76.1%刮宮時(shí)大出血，本組4例刮宮術(shù)中大出血患者中有3例因出血嚴(yán)重危及生命而切除子宮。故對(duì)于有剖宮產(chǎn)史者，一旦確定妊娠，應(yīng)常規(guī)行超聲檢查，并重點(diǎn)觀察子宮下段前壁，如發(fā)生瘢痕部位體積增大、下段內(nèi)膜形態(tài)失常并伴有橢圓形囊狀回聲或混合性低回聲包塊，應(yīng)高度警惕CSP，切忌盲目采取終止妊娠措施。彩色陰道B超確診率達(dá)84.6%，本組12例患者除3例大出血行急診子宮切除未行B超檢查外，余9例均經(jīng)B超確診，對(duì)陰超有可疑者可采用核磁共振（MRI）。

CSP一經(jīng)確診必須立即終止妊娠，目前尚無(wú)統(tǒng)一和確切的治療方法，多參照異位妊娠的處理原則，即在搶救患者生命的同時(shí)，盡量保留患者的生育功能。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、陰道流血情況、HCG值、病灶大小、部位、侵入肌層深度、周圍血供及有無(wú)生育要求而采取個(gè)體化治療方案。據(jù)報(bào)道，綜合治療是CSP比較有效的方法[1]。本組對(duì)5例HCG＜2 000 U/L、包塊直徑＜4 cm者，采取甲氨喋呤+米非司酮聯(lián)合保守治療，待HCG下降接近正常時(shí)，在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，獲成功。甲氨喋呤為葉酸拮抗劑，能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，而米非司酮能拮抗孕酮活性使絨毛組織蛻變壞死，兩者合用殺胚效果更確切[2]。筆者推薦在B超引導(dǎo)下清宮，可清楚觀察機(jī)械與宮壁的關(guān)系，避免穿孔和腹腔臟器損傷，并采用低壓吸宮，如吸宮過程中發(fā)生大出血，可予Foley氏導(dǎo)尿管氣囊壓迫病灶，不失為一種簡(jiǎn)便可靠的止血方法，為進(jìn)一步采取治療措施如子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）、藥物保守治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。UAE是目前公認(rèn)的比較安全的方法，文獻(xiàn)報(bào)道可以作為治療CSP的常規(guī)保守方法[3]，其機(jī)理是可顯著減少病灶血液供應(yīng)，達(dá)到迅速止血目的，瘢痕病灶局部缺血、缺氧，促使胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、萎縮，聯(lián)合MTX可更有效殺胚，同時(shí)由于子宮血管阻斷，清宮大出血風(fēng)險(xiǎn)大為降低，但病例選擇要慎重，對(duì)于大病灶并向漿膜面突出者，局部組織壞死吸收困難，殘留絨毛可繼續(xù)生長(zhǎng)導(dǎo)致治療失敗，行局部病灶切除可能是更為明智的選擇。本院由于開展介入治療時(shí)間較晚，僅選擇了2例采用UAE+MTX+清宮治療。雖然目前CSP的治療方法多樣，且多數(shù)治療方法取得了良好的臨床效果，但CSP患者出現(xiàn)大出血、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、子宮破裂無(wú)法修補(bǔ)仍應(yīng)緊急行子宮切除術(shù)。

總之，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征、規(guī)范手術(shù)操作、降低剖宮產(chǎn)率以及推行安全有效的避孕方法是防止CSP的重點(diǎn)，早期診斷是治療成功的關(guān)鍵，選擇個(gè)體化治療方案、以最小損傷達(dá)保留子宮的治療效果是廣大臨床醫(yī)生努力的方向。

參考文獻(xiàn)

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[2]劉碧霞，陳文俊.米非司酮聯(lián)合氨甲喋呤治療輸卵管妊娠的療效分析［J］．四川醫(yī)學(xué)，2008，29(6)：415-416.

[3]夏風(fēng)，楊文忠.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠保守治療中的作用［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2009，24(12)：1356-1358.

（收稿日期：2011-05-05）