摘 要 目的：觀察子癇前期孕婦在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)輸注高滲氯化鈉-羥乙基淀粉液（霍姆）對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響。方法：臨床確診子癇前期孕婦40例，隨機(jī)分為觀察組（n=20）和對(duì)照組（n=20）。觀察組麻醉前輸注5 ml/kg 霍姆，對(duì)照組麻醉前輸注等量乳酸林格液，術(shù)中兩組均用乳酸林格液維持。記錄術(shù)中MAP、HR、輸液量、失血量、尿量；記錄麻黃堿的應(yīng)用例數(shù)以及新生兒1 min的Apgar評(píng)分。抽取靜脈血液，檢測(cè)手術(shù)前后電解質(zhì)。結(jié)果：術(shù)中HR組內(nèi)、組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組MAP在麻醉后6、9、12 min及術(shù)畢4個(gè)時(shí)點(diǎn)較麻醉前均明顯降低（P＜0.05），觀察組MAP在麻醉后4個(gè)時(shí)點(diǎn)均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)中輸液量明顯少于對(duì)照組，尿量多于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)中失血量、新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后血清Na+、Cl-高于本組術(shù)前和對(duì)照組（P＜0.05），K+低于術(shù)前但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，電解質(zhì)均在正常范圍。結(jié)論：霍姆用于子癇前期孕婦腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)有較好的擴(kuò)容、利尿和穩(wěn)定血壓的作用，對(duì)新生兒安全。

關(guān)鍵詞高滲氯化鈉-羥乙基淀粉液 子癇前期 剖宮產(chǎn)術(shù) 腰麻

中圖分類號(hào)：R714.245；R719.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2011)11-0545-03

子癇前期孕婦采用硬膜外麻醉行剖宮產(chǎn)術(shù)被認(rèn)為是安全的，而腰麻因其麻醉后交感阻滯引起廣泛血管擴(kuò)張、血壓驟降，對(duì)母嬰的安全存在爭(zhēng)議。近年來(lái) ，高滲氯化鈉-羥乙基淀粉注射液（霍姆）用于臨床患者的容量治療、尤其是休克患者的治療[1]，能夠迅速恢復(fù)血容量、減輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓并改善組織和器官的氧供，這些作用能夠改善子癇前期孕婦的病理生理變化[2]以及腰麻造成的不良影響。本文將霍姆用于子癇前期腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中，觀察其對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇擇期剖宮產(chǎn)的子癇前期孕婦共40例，入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為子癇前期（血壓＞140/90 mm Hg，尿蛋白＞0.3 g/24 h[3]），術(shù)前檢查心、肺無(wú)明顯異常；年齡21～35歲；體重64～95 kg；孕周34周以上。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例，兩組孕婦年齡、體重、孕周數(shù)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，資料具可比性。

1.2方法

入室后開(kāi)放左上肢靜脈通路供輸液，右上肢測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（BP）。監(jiān)測(cè)心電圖（EKG）、血氧飽和度（SPO2）。于腰麻穿刺前15 min內(nèi)，觀察組輸入5 ml/kg高滲氯化鈉-羥乙基淀粉注射液（霍姆，由上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041554），對(duì)照組輸入5 ml/kg乳酸林格液（由廣州百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19983144）。術(shù)中兩組均用乳酸林格液維持。腰麻穿刺時(shí)取右側(cè)臥位，經(jīng)L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，由同一熟練操作者按相同注藥速率向頭側(cè)推注重比重0.75%布比卡因1～1.2 ml+10%葡萄糖0.5 ml+腦脊液至2 ml。孕婦平臥后，手術(shù)床向左側(cè)傾斜15度；麻醉平面固定后，測(cè)無(wú)痛平面達(dá)T8左右。

監(jiān)測(cè)：取入室后輸入液體開(kāi)始即刻的血壓為基礎(chǔ)血壓。腰麻后15 min內(nèi)每3分鐘測(cè)1次BP，15 min后改為每5分鐘1次。出現(xiàn)血壓降低(收縮壓下降至90 mm Hg以下)時(shí)靜脈推注麻黃堿，每次6 mg，監(jiān)測(cè)ECG、SPO2以及平均動(dòng)脈壓（MAP）。記錄麻黃堿的應(yīng)用例數(shù)以及新生兒1 min的Apgar評(píng)分。測(cè)定術(shù)前、術(shù)畢時(shí)電解質(zhì)。記錄術(shù)中輸液量、失血量和尿量。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS 10行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1MAP比較

兩組產(chǎn)婦麻醉前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組MAP在麻醉后6、9、12 min和術(shù)畢時(shí)較麻醉前均明顯降低（P＜0.05），觀察組MAP在麻醉后6、9、12 min均高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組麻醉前、后5個(gè)時(shí)點(diǎn)的HR組內(nèi)、組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中均未應(yīng)用麻黃堿，明顯少于對(duì)照組的5例（P＜0.05）；觀察組術(shù)中輸液量少于對(duì)照組，尿量多于對(duì)照組（P＜0. 05）；術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3電解質(zhì)比較

觀察組術(shù)后血清Na+、Cl-高于術(shù)前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）；K+低于術(shù)前、但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ca2+與術(shù)前和對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組血清Na+、K+、Cl- 、Ca2+術(shù)前、術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。電解質(zhì)均在正常范圍。

2.4Apgar評(píng)分比較

新生兒1 min的Apgar評(píng)分兩組均大于8分，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

子癇前期是妊娠期高血壓疾病發(fā)展到較為嚴(yán)重的階段，病理生理變化主要是全身小動(dòng)脈痙攣造成管腔狹窄、周圍阻力增大、血流變慢、血液中紅細(xì)胞黏度增高，加重了血液瘀滯、微循環(huán)障礙，造成組織缺血、缺氧[4]。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管通透性增加引起組織水腫、腎內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血漿蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少反映妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度。血管痙攣還可影響母體血流對(duì)胎兒的供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤(pán)早剝。適時(shí)終止妊娠是治療子癇前期疾患的有效措施，剖宮產(chǎn)術(shù)是其主要手段。

子癇前期的剖宮產(chǎn)選擇椎管內(nèi)麻醉[4]。腰麻起效快、阻滯完善、用藥量小，但是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大。交感神經(jīng)阻滯可引起動(dòng)脈和靜脈容量血管擴(kuò)張，導(dǎo)致外周血管阻力降低，靜脈回流減少；孕婦還可能出現(xiàn)仰臥低血壓綜合征，使血容量相對(duì)不足更加嚴(yán)重[4]。低血容量也是妊娠期高血壓本身的病理生理變化之一，其程度與全身小動(dòng)脈痙攣的嚴(yán)重程度呈正比，重癥患者比正常孕婦血容量減少10%～20%，血液濃縮造成母體重要器官灌注不足，引起缺血、缺氧[4，5]。而術(shù)前禁食、術(shù)中失血、手術(shù)操作的影響均可引起低血容量。因此，補(bǔ)充術(shù)中液體丟失、優(yōu)化組織灌注、保證氧供顯得尤為重要。大量輸液雖可有效糾正低血容量，但可能會(huì)加重機(jī)體水腫、甚至引起肺水腫。有病例分析指出，肺水腫發(fā)生的很大原因是由于過(guò)度的靜脈輸液引起的[6]。

霍姆的主要成分是4.2%氯化鈉和7.6%羥乙基淀粉。靜脈滴注后，通過(guò)迅速提高血漿晶體滲透壓使組織間液和細(xì)胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，血容量迅速增加。同時(shí)，羥乙基淀粉可以增加血漿膠體滲透壓，使進(jìn)入血管內(nèi)的液體得以較長(zhǎng)時(shí)間地保留[7]?；裟愤@兩方面的作用可以有效緩解子癇前期產(chǎn)婦主要組織器官水腫和灌流不足以及腰麻引起的低血壓癥狀[8]。

本文觀察組輸液量明顯少于對(duì)照組，麻醉后孕婦的血壓沒(méi)有大幅度下降，說(shuō)明輸注霍姆后，有效循環(huán)血量增加，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。有效循環(huán)血量增加還使得組織灌注改善。觀察組尿量增加，證明腎臟的組織灌注改善?；裟肥菇M織間液和細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，而后經(jīng)腎臟排出體外，也有利于預(yù)防子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后肺水腫的發(fā)生，但本文沒(méi)有作進(jìn)一步的觀察。李智泉等[6]認(rèn)為，在子癇前期孕婦的圍手術(shù)期，及時(shí)糾正過(guò)多的液體輸入及補(bǔ)充人工膠體、保持液體出入的負(fù)平衡和提高膠體滲透壓是降低產(chǎn)后肺水腫、有效控制血壓的關(guān)鍵。

有研究表明麻黃素的應(yīng)用與胎兒pH和堿剩余的下降存在相關(guān)性，并且表現(xiàn)出一定的劑量依賴性，可能是麻黃素透過(guò)胎盤(pán)后激活胎兒的β受體，使胎兒的心率增快、基礎(chǔ)代謝增高，從而導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)酸血癥[9]。觀察組無(wú)1例應(yīng)用麻黃素，避免了對(duì)胎兒的不良影響。兩組新生兒1 min的Apgar評(píng)分均大于8分，說(shuō)明霍姆應(yīng)用于子癇前期的剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒是安全的。

血清電解質(zhì)手術(shù)前后變化不大，Na+、K+改變?cè)谡７秶鶾10]。Na+濃度增加，是輸入4.2%氯化鈉引起的一過(guò)性升高。K+濃度降低，術(shù)后使用利尿劑、尿量大量增加時(shí)可給予適當(dāng)補(bǔ)充。

綜上所述，霍姆用于子癇前期孕婦腰麻下剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰無(wú)明顯副作用。與乳酸林格液比較，術(shù)中產(chǎn)婦血壓、心率穩(wěn)定，尿量增加，說(shuō)明霍姆有較好的擴(kuò)容、利尿和穩(wěn)定血壓的作用。

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（收稿日期：2011-07-27）