摘 要 目的：了解老年記憶障礙義診人群的特點。方法：在公共媒體上發(fā)布每周六義診信息，對來訪人群先由心理評估員記錄一般人口學特征（性別、年齡、文化程度），采用簡明智能篩查量表（MMSE）評估，再由臨床醫(yī)師進行診斷并提供咨詢建議。診斷分為主訴健忘（subjective memory complaints，SMC）、輕度認知功能損害（mild cognitive impairment，MCI）和癡呆（dementia，D）三組。結(jié)果：共義診621人次，剔除重復就診、代詢、非認知損害就診及資料不全者，最后納入統(tǒng)計分析的為368例。368例就診者中，診斷為SMC 194例（占52.7%）、MCI 82例（占22.3%）、D 92例（占25%），三組間在性別、年齡、文化程度方面有顯著性差異。結(jié)論：義診方式有助于早期發(fā)現(xiàn)與干預老年期癡呆。

關鍵詞義診 主訴健忘 輕度認知損害 癡呆

中圖分類號：R195.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)11-0554-04

Analysis on the participants consulting for memory impairment in Shanghai*

LIN Xiang，LI Xia，SHI Yan-chen，ZHANG Sheng-yu，

JI Cao-jun，SU Nin，LIU Yuan-yuan，WANG Tao，XIAO Shi-fu

（Shanghai Mental Health Center，School of Medicine at Shanghai Jiao Tong University，Shanghai，200030）

ABSTRACTObjective: To understand the characteristics of the aged who suffer from the impaired memory in the free medical consultations. Methods: The news about the free medical consultations every Saturday was released. For the group of visitor，the general demographic characteristics (such as gender，age，educational level) were first recorded by psychological assessors and evaluated by the screening scale MMSE (Mini Mental State Examination). Then the diagnosis was proceeded and some advices were given by physicians . The diagnosis consists of three parts: subjective memory complaints (SMC)，mild cognitive impairment (MCI) and dementia (D). Results: Total 621 person-times came to attend the free medical consultations and 368 cases were finally taken into statistical analysis except for those who came more than once and，consulted for relatives or for non-cognitive questions and those whose information was incomplete. Among them，194 cases (52.7%) were diagnosed as SMC，82 cases (22.3%) as MCI and 92 cases (25%) as dementia. There are significant differences among three groups in gender，age and education level. Conclusion: Free medical consultations are beneficial to finding out and intervening in dementia at early times.

KEY WORDSfree medical consultation；subjective memory complaints；mild cognitive impairment；dementia

認知心理學研究表明，人到老年，認知功能的分化愈來愈嚴重。一般來說，可以區(qū)分為成功老年（successful aging，SA）、主訴健忘（subjective memory complaints，SMC）、輕度認知損害（mild cognitive impairment，MCI）和各種類型的癡呆（dementia，D）[1，2]。

目前尚無國際公認的SA的診斷標準。一般認為，需有良好的自我健康評價、日常生活能力正常、客觀神經(jīng)心理測驗正常和軀體功能無殘疾。除SA之外，其余老年人群不同程度地存在認知相關問題。SMC指老人主訴或抱怨記憶減退，但是記憶的客觀測驗值在正常范圍，不符合MCI和癡呆的診斷標準。MCI是正常過程與癡呆之間的一種中間過渡狀態(tài)，而患者日常生活能力未受明顯影響。癡呆即主、客觀認知檢查均存在障礙，且已影響患者日常生活能力。

鑒于老齡化進程加快，出現(xiàn)認知功能障礙與癡呆的老人占人群比重將會不斷上升，各地、各部門動用大量的人力、物力展開了各種類型的義診服務，以期更好地促進早期與及時診治。但義診來訪者的人群特點等信息未見文獻報道。本文對上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心的義診人群特點進行探討，為今后更好地開展義診工作提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心在上海市的電臺、《新民晚報》、《解放日報》、《老年報》、上海市精神衛(wèi)生中心網(wǎng)站主頁等媒體上刊登消息，告知本中心每周六下午有記憶障礙的咨詢與義診服務。義診對象均來自上海社區(qū)人群。資料收集時間為2009年8月-2010年10月。

1.2方法

1.2.1義診流程

每位就診者先由心理評估師記錄一般信息，如性別、年齡及文化程度，再進行MMSE評估。之后由具有臨床診斷資格的醫(yī)師詢問病史、體檢，結(jié)合影像學等病史資料作出臨床診斷。

1.2.2評估工具

MMSE由Folstin于1975年編制，包括時間與地點定向、語言(復述、命名、理解指令)、心算、即刻與短時聽覺詞語記憶、結(jié)構(gòu)模仿等項目，滿分為30分。由于結(jié)果易受被試者教育程度影響，國內(nèi)經(jīng)研究制定常模：最高得分為 30分，分數(shù)在27～30分為正常，分數(shù)<27為認知功能障礙。按學歷分，文盲組≤17 分、小學≤20 分、中學及以上文化≤24 分為癡呆。

1.2.3診斷標準

SMC：老人主訴或抱怨記憶減退，但醫(yī)師檢查與認知評估未發(fā)現(xiàn)認知損害、且無腦器質(zhì)性疾病或其它軀體疾病。

MCI：采用Petersen提出的標準，該標準已得到大多數(shù)研究者的公認，國際上主要采用此標準。1）以記憶障礙為主訴，且有知情者證實；2）存在與年齡和教育程度不相符的記憶或認知損害；3）日常生活能力正常；4）未達到癡呆診斷。

癡呆：采用APA的DSM-IV(1994)標準。1）客觀證據(jù)表明確有短期或長期記憶損害。短期記憶損害表現(xiàn)為5分鐘后不能回憶3件物品名稱，長期記憶損害表現(xiàn)為不能回憶本人的既往經(jīng)歷或一些常識。2）有以下1種或1種以上認知功能障礙：抽象思維損害，判斷力損害，其它皮質(zhì)功能障礙如失語、失用、失認、結(jié)構(gòu)性困難、人格改變等。3）上述兩類認知功能損害明顯干擾社交、職業(yè)活動或人際關系。4）不只是發(fā)生在譫妄病程中。5）從病史、體檢或?qū)嶒炇覚z查可找到證據(jù)，表明存在某種或某些特定的器質(zhì)性因素與當前障礙有病因關系。如無上述證據(jù)，而癥狀又不能用任何非器質(zhì)性精神障礙來解釋，據(jù)此可推斷存在器質(zhì)性病因。

1.3統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。收集到的數(shù)據(jù)中，年齡與MMSE得分為連續(xù)數(shù)據(jù)，呈正態(tài)分布，故采用方差分析對SMC、MCI、D三組明確診斷的人群進行統(tǒng)計分析；性別屬于二分類變量，文化程度屬于等級資料，故采用卡方檢驗。

2結(jié)果

2.1一般資料

共計義診621人次，其中135人2次就診，即義診實共486人。去除代詢38人、就診精神分裂癥等非認知問題者21人、資料不全者59人(性別、年齡與文化程度等基本資料未填寫49人，不能配合做MMSE量表的10人），最后納入統(tǒng)計分析的為368例。

368例中，男性151人，占41%，女性217人，占59%，平均年齡71.61歲。文化程度小學及以下49人(占13.3%)，中學188人(占51.1%)，大學及以上131人(占35.6%)。

2.2診斷構(gòu)成

診斷SMC 194例（占52.7%）、MCI 82例（占22.3%）、癡呆 92例（占25%）。

2.3不同診斷的組間比較"

根據(jù)診斷將人群分為三組，三組間性別、年齡、文化程度及MMSE評分比較結(jié)果見表1。

如表1所示，SMC與D組、MCI與D組性別構(gòu)成比差異顯著(P＜0.05)，SMC與MCI組之間無顯著差異(P＞0.05)。SMC組的年齡與MCI組、D組相比均有顯著性差異(P＜0.01)，MCI與D組之間年齡無差異(P＞0.05)。SMC、MCI兩組與D組的文化程度差異極顯著(P＜0.01)，而SMC與MCI組之間無顯著差異。三組間MMSE評分的兩兩比較均有極顯著差異(P＜0.01)，其中SMC組人群MMSE總分最高，MCI組次之，D組最低。

3討論

本研究中，癡呆診斷組中女性比例高于男性。大多數(shù)癡呆流行病學的調(diào)查[3～5]顯示，女性患病率高于男性，女性是癡呆的危險因素。義診人群與流行病學調(diào)查的人群不一樣，但本研究仍提示，與SMC、MCI人群相比，癡呆診斷組中女性比例明顯更高，一定程度上符合流行病學調(diào)查的結(jié)果。與流行病學結(jié)果一致的還有文化程度。流行病學研究提示，文化程度低是癡呆患病的危險因素。例如，Powell等[6]報道，文化程度是老年期癡呆患病的一個重要影響因素。本研究結(jié)果顯示，癡呆診斷組的受教育程度低于SMC與MCI診斷組。不過，我國的老年女性受教育程度相對低于男性，因此本研究結(jié)果需考慮到性別與文化程度的相互影響。

義診是免費的服務，我們曾認為經(jīng)濟較困難、文化程度低的老人就診會多些。本研究未顯示就診者的經(jīng)濟狀況，但總體而言，具有中學文化程度的老人就診最多見，大學文化程度的就診者也不少，以SMC組最高。我們之前對社區(qū)人群的調(diào)查顯示，大學文化程度者對早期癡呆的識別相對較高，且病恥感少[7，8]。結(jié)合本研究結(jié)果，我們認為，受教育程度高的老人對自己的記憶問題更為關注，主動就診者更多見。當然，由于義診信息多通過電臺、報紙等媒體發(fā)布，也需要考慮到文化程度高者更易接受媒體信息。

本研究中SMC、MCI的MMSE與文獻較為一致，如沈樹紅等[9]提到，SMC老人的MMSE在28.1±2.0，MCI老人的MMSE在26.9±1.9，一定程度上反映了本研究的診斷結(jié)果可信。D組老人的MMSE平均為14分，屬于輕、中度癡呆范圍。根據(jù)我中心老年專病門診臨床經(jīng)驗，來就診的癡呆老人多屬于中、重度癡呆。本研究提示義診人群與臨床就診人群不一樣，義診形式輕、中度癡呆患者更為多見。

有研究表明，SMC所產(chǎn)生的記憶減退主訴其實質(zhì)可能仍與認知損害有關，已有文獻證實SMC是遠期認知損害的危險因素，被認為是MCI前期[10]。而另一種觀點則認為，不同于MCI，SMC有較多的影響因素如內(nèi)科軀體疾病、神經(jīng)癥、抑郁等，不能區(qū)分正常的老年性記憶衰退與認知功能損害[11]。本研究中，SMC的比例為52.72%，遠高于MCI與D組來訪人群。這部分人群如果是MCI前期，值得予以關注并隨訪。另一種可能是，SMC僅是與增齡或相關因素影響下的的記憶下降，老人感到焦慮而求診。SMC組的老人年齡低于MCI及D組，平均年齡在68歲，提示剛進入老年期的低齡老年人群更傾向于擔憂自己的記憶狀況，出現(xiàn)主訴健忘甚至“癡呆恐懼癥”。Ramakers等[12]研究早有提示，致使主訴健忘者主動就醫(yī)的因素包括對記憶自我意識下降、生活質(zhì)量下降、日常功能下降、癡呆陽性家族史。這給了我們一個新的啟示，即科普宣傳中簡單地普及老年性癡呆的術語可能會引起焦慮與恐慌情緒，起到相悖的效果。在今后的義診與宣傳工作中，有必要對癡呆知識進行恰當?shù)匦麄?，工作需要更為細致?/p>

在三組診斷中，MCI的比例為22.28%。目前認為，MCI人群為老年癡呆的高危人群。研究報道有10％～15％的MCI可能轉(zhuǎn)化為臨床AD，而正常老人每年只有1％～2％轉(zhuǎn)化為AD[13]。因此，MCI作為癡呆的前期，是應該早期診斷與干預的目標人群，也是義診的最核心工作人群。文獻結(jié)果顯示，成功老年占老年人口的45%左右，而上海市的老年癡呆患病率在4.6%～8.1%之間[4，5，14]，也就是說有相當一部分老年人介于SA和癡呆之間。本研究結(jié)果顯示，義診人群中SMC組和MCI組所占比例為75%，提示老年期癡呆的宣傳與義診工作具有成效，對老年癡呆的早期診斷與干預具有價值。

本研究的不足之處是受地域所限，就診的人群主要分布于上海市各區(qū)，義診的信息通過報紙及網(wǎng)絡宣傳，受眾接近社區(qū)人群，但仍可能因個體信息獲得方式不同等而存在差異；另外所用的診斷工具較為簡單，診斷分組較為粗略，癡呆及MCI均未進一步分型，今后的調(diào)查將進一步完善資料，以求獲得更詳細的結(jié)果。

致謝：感謝上海市慈善基金會與復旦復華藥業(yè)有限公司對本研究的支持。

參考文獻

[1]Reid LM，Maclullich AM. Subjective memory complaints and cognitive impairment in older people［J］．Dement Geriatr Cogn Disord，2006，22(5-6)：471-485.

[2]Reisberg B，Prichep L，Mosconi L，et al. The pre-mild cognitive impairment，subjective cognitive impairment stage of Alzheimer’ s disease［J］．Alzheimers Dement，2008，4(1 Suppl 1)：S98-S108.

[3]梁柳娟，黃朝，鄭偉中. 社區(qū)老年人癡呆流行病學調(diào)查［J］． 現(xiàn)代預防醫(yī)學，2003，30(4)：515-516.

[4]偉民，程鎏，王玉梅，等. 上海市盧灣區(qū)一個社區(qū)老年期癡呆患病率分析［J］．四川精神衛(wèi)生，2001，14(1)：31-32.

[5]季敏，姚新偉，呂軍，等. 上海市老年期癡呆患病現(xiàn)況研究［J］．中國康復理論與實踐，2010，16(6)：513-515.

[6]Powell AL，Brooks J，Zahner DA，et al. Education，occupation，and Alzheimer’ s disease［J］．JAMA，1994，272(18)：1405-1406.

[7]Li X，F(xiàn)ang W，Su N，et al. Survey in Shanghai communities：The public awareness of and attitude towards dementia［J］． Psychogeriatrics，2011，11(2)：83-89.

[8]方文莉，鄭宏，張敏敏，等. 癡呆知曉率與態(tài)度的社區(qū)調(diào)查［J］．老年醫(yī)學與保健，2010，16(4)：237-240，244.

[9]沈樹紅，郭起浩，王少石，等.主訴健忘和輕度認知損害患者的抑郁狀況比較［J］．中華醫(yī)學雜志，2010，90(17)：1167-1170.

[10]Reisberg B，Gauthier S. Current evidence for subjective cognitive impairment (SCI) as the pre-mild cognitive impairment (MCI) stage of subsequently manifest Alzheimer's disease［J］．Int Psychogeriatr，2008，20(1)：1-16.

[11]Slavin MJ，Brodaty H，Kochan NA，et al. Prevalence and predictors of “subjective cognitive complaints” in the sydney memory and ageing study［J］．Am J Geriatr Psychiatry，2010，18(8)：701-710.

[12]Ramakers IH，Visser PJ，Bittermann AJ，et al.Characteristics of help-seeking behaviour in subjects with subjective memory complaints at a memory clinic：A case-control study［J］．Int J Geriatr Psychiatry，2009，24(2)：190-196.

[13]Petersen RC. Mild cognitive impairment：Transition between aging and Alzheimer’ s disease［J］．Neurologia，2000，15(3)：93-101.

[14]Zhang MY，Katzman R，Salmon D，et al. The prevalence of dementia and Alzheimer’ s disease in Shanghai，China：Impact of age，gender，and education［J］．Ann Neurol，1990， 27(4)：428-437.

（收稿日期：2011-08-05）