摘 要 目的： 分析重度骨盆骨折行外固定及骨盆填塞術(shù)后腹部感染的特點并探討相應(yīng)的防治措施。方法： 總結(jié)蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院18例行外固定及骨盆填塞術(shù)治療的重度骨盆骨折患者的臨床資料，分析其中并發(fā)腹部感染的情況。結(jié)果：18例患者術(shù)后有13例出現(xiàn)腹部感染，其中單處感染7例，兩處以上感染6例；按感染部位分類：切口感染6例，盆腔感染5例，尿路感染6例，膈下感染1例。13例患者中1例出現(xiàn)腹部廣泛感染，最終死于膿毒血癥，其余均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：外固定后骨盆填塞是重度骨盆骨折早期治療的有效措施，但需要預(yù)防和控制術(shù)后腹部感染，以提高患者生存率。

關(guān)鍵詞重度骨盆骨折 外固定 骨盆填塞 腹部感染

中圖分類號：R683.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)11-0551-03

Analysis of 13 cases of severe pelvic fractures treated by external fixation and pelvic packing with abdominal infection

CHEN Yan，XIANG Wei，ZHANG Hai-sheng，LI Xiang，WANG Da-ming，LIU Ning

（Department of Emergency，the Third Affiliated Hospital of Soochow University，Changzhou，213003）

ABSTRACTObjective: To analyze the feature of abdominal infection in patients who were severe pelvic fractures and treated by external fixation and pelvic packing and provide corresponding measures for prevention and cure. Methods: The clinical data of 18 patients with severe pelvic fractures were retrospectively summarized to analyze the feature of their abdominal infection. Results: Among 18 patients 13 cases occurred postoperative abdominal infection，with 7 cases of single part infection and 6 cases of multiple part infection. According to the infectious sites，the patients with abdominal infection were divided into four groups：with 6 cases of incision infection，5 cases of pelvic infection，6 cases of urinary tract infection and 1 case of subphrenic infection. Of the 13 cases，all patients recovered except one patient who occurred a generalized abdominal infection and eventually died of sepsis. Conclusions: External fixation and pelvic packing are the early effective treatment for severe pelvic fracture patients. However，it is necessary to prevent and control thepostoperative abdominal infection in order to improve the rate of survival.

KEY WORDSsevere pelvic fracture；external fixation；pelvic packing；abdominal infection

骨盆骨折是急診科常見的危重疾病，多見于交通事故、工傷意外等，其中高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的不穩(wěn)定型骨盆骨折常合并有失血性休克和多個臟器的損傷，稱為重度骨盆骨折[1]，其治療的關(guān)鍵首先在于迅速控制骨盆腔出血，以糾正休克達(dá)到挽救生命的目的。蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科自2007年7月-2011年4月采用外固定后骨盆填塞技術(shù)治療18例重度骨盆骨折患者，取得良好療效。在血流動力學(xué)穩(wěn)定以后，對患者后期治療的重點就轉(zhuǎn)為各種并發(fā)癥的防治、尤其是腹部感染的控制，這是患者存活的關(guān)鍵因素之一。本文回顧分析13例并發(fā)腹部感染患者的情況，并對防治經(jīng)驗作一總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料

重度骨盆骨折患者共18例，男性12例，女性6例，年齡8~66歲，平均41.4±14.7歲。其中交通事故致傷10例，高處墜落致傷5例，重物撞擊致傷3例。合并直腸、肛門損傷6例，膀胱、尿道損傷7例，肝脾破裂3例，陰道損傷2例，小腸破裂2例，顱腦外傷4例，胸部外傷4例，合并右側(cè)膈疝1例。骨折分型：18例患者均合并有失血性休克，根據(jù)Tile分型[1]，B型骨折6例，C型骨折12例。

1.2手術(shù)方法

患者入院后經(jīng)早期抗休克治療，生命體征初步穩(wěn)定以后，轉(zhuǎn)送至急診手術(shù)室。手術(shù)包括兩個主要步驟： 1）骨盆外固定。骨盆兩側(cè)放置2~3根外固定螺釘，第一根定位于髂前上棘后方約1 cm處，切開皮膚至髂嵴，用3.5 mm電鉆鉆孔后，擰入外固定螺釘(長180～250 mm)至螺紋全部沒入髂骨，手法復(fù)位以后再用橫桿固定螺釘。2）骨盆填塞。在恥骨聯(lián)合上方1 cm處作一橫行切口，牽開膀胱，分別向兩側(cè)盆腔填塞25×25 cm2帶有標(biāo)記的紗墊直至小骨盆腔緊密填滿、出血停止，一般需填入紗墊5～7塊；如合并有其它臟器損傷需同時手術(shù)處理時，可適當(dāng)延長手術(shù)切口至恥骨聯(lián)合上方，同時進(jìn)行骨盆填塞和其它臟器的手術(shù)。所有患者均于傷后6 h內(nèi)完成外固定和骨盆填塞手術(shù)，術(shù)后48～72 h，患者生命體征平穩(wěn)后取出填塞紗墊。

2結(jié)果

18例患者術(shù)后均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療，并都在術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后出現(xiàn)腹部感染的患者有13例，感染率72.2%，其中單處感染的7例，兩處以上感染的6例，1例伴膿毒血癥。按感染部位統(tǒng)計如下：切口感染6例，其中3例為填塞部位切口感染，2例為上腹部切口感染，1例為外固定支架處切口感染，經(jīng)過切開引流、清創(chuàng)換藥等治療后均痊愈；盆腔感染5例，其中3例為直腸損傷的患者，1例為膀胱破裂的患者，1例為陰道損傷的患者，有4例患者經(jīng)過置管反復(fù)沖洗引流后治愈，1例患者因膿腫部位較深，行手術(shù)切開清創(chuàng)及引流后痊愈；尿路感染6例，經(jīng)膀胱沖洗、靜脈使用抗菌藥等治療后痊愈；1例合并脾破裂行脾切除的患者，術(shù)后出現(xiàn)膈下感染，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺引流后治愈；1例會陰部嚴(yán)重撕裂導(dǎo)致肛門、直腸、尿道廣泛損傷的患者，術(shù)后出現(xiàn)腹部廣泛感染，最終死于膿毒血癥。出現(xiàn)感染的13例患者中血培養(yǎng)陽性的6例，填塞紗布培養(yǎng)陽性的9例，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果見表1，細(xì)菌耐藥情況見表2。13例共死亡1例，其余均康復(fù)出院。

3討論

重度骨盆骨折患者由于失去了骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，容易出現(xiàn)盆腔大出血而導(dǎo)致失血性休克，采取外固定及骨盆填塞術(shù)可以在短時間內(nèi)迅速控制骨盆腔出血并穩(wěn)定患者生命體征[2]，從而明顯降低重度骨盆骨折患者的死亡率。本組18例重度骨盆骨折患者經(jīng)外固定及骨盆填塞術(shù)治療后血流動力學(xué)均在24 h內(nèi)恢復(fù)穩(wěn)定，但是在糾正休克以后，這些患者在ICU還要面臨恢復(fù)期的風(fēng)險，而感染、尤其是腹部感染已被認(rèn)為是腹部填塞術(shù)后的主要并發(fā)癥之一[3]。結(jié)合本組病例，分析原因如下： 1）重度骨盆骨折患者通常遭受的創(chuàng)傷十分嚴(yán)重，且傷后搬運轉(zhuǎn)送的過程中有可能進(jìn)一步加重?fù)p傷，容易出現(xiàn)休克癥狀，影響全身多個系統(tǒng)和臟器的功能。本組所有的患者均伴有失血性休克，患者抵達(dá)醫(yī)院時大多處于生理功能嚴(yán)重?fù)p害的狀態(tài)，加上手術(shù)的打擊，術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激代謝，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)狀況下降，免疫系統(tǒng)受抑，容易繼發(fā)細(xì)菌感染。2）骨盆骨折易合并會陰部臟器的開放性損傷，傷后創(chuàng)面污染嚴(yán)重，為細(xì)菌的入侵提供了便利條件。本組伴直腸肛門損傷6例、泌尿系統(tǒng)損傷7例及陰道損傷2例的患者中，除1例單純尿道損傷的患者未出現(xiàn)腹部感染，其余患者術(shù)后均出現(xiàn)了腹部感染癥狀。3）骨盆骨折易導(dǎo)致盆腔和腹膜后大量出血，填塞的紗墊由于其稀疏多孔的結(jié)構(gòu)，吸收了大量的血液，容易成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基。本組18例患者中有9例填塞紗墊細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，這也成為術(shù)后腹部感染的重要細(xì)菌來源。4）骨盆骨折患者合并直腸、肛門損傷后，由于糞便從破口外滲污染周圍組織，加上創(chuàng)傷后會陰部大片組織受損甚至壞死，其中的細(xì)菌易于生長繁殖，引發(fā)術(shù)后感染癥狀。本組6例直腸、肛門損傷的患者，其中包括4例一期行造瘺手術(shù)轉(zhuǎn)流糞便的患者，術(shù)后都出現(xiàn)了盆腔或切口感染。5）重度骨盆骨折患者術(shù)后通常需長時間臥床治療，留置尿管或膀胱造瘺管的時間很長，容易出現(xiàn)逆行性尿路感染。本組7例泌尿系統(tǒng)損傷的患者，有6例行膀胱造瘺手術(shù)，其中4例出現(xiàn)了尿路感染，另一例患者由于膀胱三角區(qū)損傷，術(shù)后留置尿管長達(dá)兩個月并且無法更換，也出現(xiàn)了尿路感染癥狀。6）重度骨盆骨折患者術(shù)后需在ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，大多需建立人工氣道、各種靜脈通路及有創(chuàng)動脈監(jiān)測，這些通道使患者更容易遭受ICU中各種耐藥菌的感染，并且局部感染灶的細(xì)菌容易侵入血液導(dǎo)致菌血癥，引起炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時導(dǎo)致全身感染，另外術(shù)后如果不能很快恢復(fù)腸道營養(yǎng)，還可能導(dǎo)致腸道屏障功能受損，形成腸源性感染[4]。7）還有報道部分骨盆骨折患者行外固定治療后出現(xiàn)了嚴(yán)重的骨髓炎[5]。由于我們對外固定支架切口處的護(hù)理比較重視，尚無此種情況發(fā)生。

重度骨盆骨折患者出現(xiàn)腹部感染以后，會從多個方面影響患者的康復(fù)過程：切口感染的患者，需要多次清創(chuàng)、換藥，增加了患者的痛苦，許多患者因?qū)μ弁纯謶侄辉高M(jìn)行或不能完成術(shù)后功能鍛煉；盆腔及尿路感染的患者多有明顯的全身癥狀，需要延長抗菌藥的使用時間，增加了肝腎功能損害及二重感染的幾率，而且患者消耗明顯，使得術(shù)后營養(yǎng)支持的效率降低，延遲了患者的痊愈；部分感染嚴(yán)重的患者甚至再次出現(xiàn)血流動力學(xué)波動，延長呼吸機(jī)及血管活性藥物的使用時間，從而明顯增加了患者的住院時間和費用。

鑒于預(yù)防和治療腹部感染對患者后期康復(fù)的重要性，筆者在治療過程中逐步制定和完善了骨盆外固定及填塞術(shù)的臨床路徑，并針對腹部感染采取了一系列防治措施，主要包括——1)在急診室積極抗休克治療的同時，注重對開放性創(chuàng)面的保護(hù)：由2~3名醫(yī)護(hù)人員合作，迅速建立相對無菌區(qū)后，一名醫(yī)生在控制出血的同時盡快辨別其它合并傷，其余人員協(xié)助清除傷口周圍的衣褲、油污、糞便等污染物。2）術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥，對于有開放性創(chuàng)傷及合并會陰部臟器受損的患者在抗休克治療的同時即靜脈給予抗菌藥；閉合性損傷的患者在誘導(dǎo)麻醉的同時靜脈使用抗菌藥。3）依據(jù)“損傷控制原則”行最簡便的手術(shù)方式，患者有腸道、泌尿系統(tǒng)損傷時，盡量一期行造瘺手術(shù)，避免術(shù)后排泄物加重創(chuàng)面污染。4）術(shù)后取出填塞紗墊的時間盡量控制在72 h以內(nèi)，取出填塞紗墊后盆腔放置負(fù)壓引流，定時檢查引流管通暢情況，填塞紗墊常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)抗菌藥的使用。5）患者生命體征平穩(wěn)以后重視胃腸道功能恢復(fù)，盡快施行腸內(nèi)營養(yǎng)。6）術(shù)后每日檢查創(chuàng)面、會陰部情況，清除積血、滲液，保持創(chuàng)面干燥，在患者轉(zhuǎn)至普通病房后，指導(dǎo)家屬進(jìn)行會陰部和骨盆外固定支架護(hù)理。7）對于已經(jīng)出現(xiàn)腹部感染的患者，采取各種措施積極行外引流治療，如發(fā)現(xiàn)局部感染且竇道成熟以后給予沖洗引流，對于有直腸和膀胱瘺的患者放置雙套管持續(xù)沖洗引流。

總之，外固定后骨盆填塞是早期治療重度骨盆骨折的有效措施，但需要采取一定的措施預(yù)防和控制術(shù)后的腹部感染，以提高重度骨盆骨折患者的后期生存率。

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（收稿日期：2011-07-14）