在一個(gè)醫(yī)療福利水平較高的國度，在一個(gè)公立（公益）醫(yī)院占主導(dǎo)的國家，在盈利水平普遍較低的行業(yè)，美國營(yíng)利性私人醫(yī)院HCA通過構(gòu)造患者、醫(yī)生、付款人和股東四方共贏的模式，破繭做大成為全美最大連鎖醫(yī)院，并在實(shí)現(xiàn)公益功能的基礎(chǔ)上獲得較高盈利。
　　目前國內(nèi)民營(yíng)醫(yī)療服務(wù)剛剛破冰，從業(yè)機(jī)構(gòu)普遍規(guī)模小、業(yè)務(wù)單一，如何運(yùn)用資本杠桿做大做強(qiáng)，如何通過內(nèi)部精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系和諧，HCA的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。
　　
　　2011年 3月，美國最大的連鎖醫(yī)院運(yùn)營(yíng)商美國醫(yī)院公司（Hospital Corporation of America，簡(jiǎn)稱HCA）以招股價(jià)上限的每股30美元公開發(fā)行1.26億股，籌資37.9億美元。上市首日，道瓊斯指數(shù)下跌137點(diǎn)，而HCA上漲3.9%。這是HCA歷史上的第三次IPO，此前，公司于1969年和1992年兩度IPO，又分別于1987年和2006年兩度私有化。
　　比“三度IPO”更值得關(guān)注的是HCA的特殊成長(zhǎng)背景。在醫(yī)療福利水平相對(duì)較高的美國，營(yíng)利性醫(yī)院的生存環(huán)境并不樂觀：一方面，非營(yíng)利性醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)，其中公立醫(yī)院10%，公益醫(yī)院80%，而營(yíng)利性醫(yī)院僅占10%，且非營(yíng)利性醫(yī)院不僅享受稅收減免優(yōu)惠，還壟斷了高利潤(rùn)項(xiàng)目，相比之下，營(yíng)利性醫(yī)院照章納稅且業(yè)務(wù)多集中在低利潤(rùn)項(xiàng)目和慈善醫(yī)療服務(wù)；另一方面，因公立（公益）醫(yī)院的非盈利性質(zhì)，美國醫(yī)院的整體盈利水平被拉低，夾縫中生存的營(yíng)利性醫(yī)院盈利水平也普遍偏低，資料顯示，美國非營(yíng)利性醫(yī)院稅前利潤(rùn)率僅3.65%，營(yíng)利性醫(yī)院稅前利潤(rùn)率也才9.27%（表1）。
　　
　　作為營(yíng)利性連鎖醫(yī)院，HCA不但成長(zhǎng)為全美最大醫(yī)院集團(tuán)，而且盈利水平高于同行。賬面上看，2010年HCA的稅前利潤(rùn)率為7.3%，低于行業(yè)均值。但剔除杠桿經(jīng)營(yíng)的債務(wù)因素后，HCA醫(yī)療服務(wù)的稅前利潤(rùn)率達(dá)到12%以上。
　　獨(dú)特的商業(yè)模式是HCA的撒手锏。研究發(fā)現(xiàn)，并購做大產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)的HCA，通過提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、有效成本控制等策略，構(gòu)建了患者、醫(yī)生、政府和股東四方共贏的利益鏈（圖1）。
　　
　　高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)滿足患者需求
　　
　　HCA的成功，首先歸因于其在細(xì)分領(lǐng)域的合理卡位和對(duì)醫(yī)療行業(yè)本質(zhì)的精準(zhǔn)把握。HCA選擇內(nèi)科、住院服務(wù)為主攻方向，這與時(shí)下美國醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)高度吻合。2006年的數(shù)據(jù)顯示，美國的醫(yī)療支出占GDP的比例約15-16%，其中，31%流到住院療養(yǎng)，21%歸內(nèi)科服務(wù)，10%花在購買藥物，8%為護(hù)老服務(wù)，7%屬行政費(fèi)用，其余23%歸入其他項(xiàng)目里，包括實(shí)驗(yàn)室診斷服務(wù)、制藥業(yè)、醫(yī)療器具生產(chǎn)商等。HCA的這一定位，為規(guī)?；l(fā)展提供了足夠的寬度。近年來，隨著規(guī)模做大，HCA的服務(wù)項(xiàng)目也不斷豐富，介入外科創(chuàng)傷、精神康復(fù)等領(lǐng)域。
　　
　　醫(yī)療行業(yè)的本質(zhì)在于為患者提供高品質(zhì)的服務(wù)，以挽救生命或減少痛苦。HCA抓住了行業(yè)的本質(zhì)，即在患者利益第一的原則下，以低成本的方式提供高品質(zhì)服務(wù)。醫(yī)院的收入取決于兩個(gè)變量：患者數(shù)量（住院和門診）和收費(fèi)水平。在收費(fèi)水平趨于行業(yè)平均的情況下，贏得更多的患者，無疑是醫(yī)院做大規(guī)模和提高盈利水平的首要環(huán)節(jié)。
　　要贏得患者的認(rèn)可，良好的醫(yī)療服務(wù)及其形成的口碑是重要基礎(chǔ)，這在美國的營(yíng)利性醫(yī)院式微背景下尤為顯著。HCA成立伊始，就定位于提供超越患者預(yù)期的高品質(zhì)服務(wù)。其管理層認(rèn)為，臨床服務(wù)質(zhì)量不僅有利于吸引優(yōu)秀醫(yī)生的加盟，更直接影響患者的就醫(yī)選擇。為此，HCA堅(jiān)持在提升服務(wù)質(zhì)量上大手筆投入，包括招募優(yōu)秀醫(yī)生、升級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)和購置先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備。招股書顯示，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，2006-2010年，HCA累計(jì)投入約75億美元用于改善硬件設(shè)施及信息系統(tǒng)。
　　不斷追求高品質(zhì)，使得HCA在全美醫(yī)療界贏得了聲譽(yù)。2010年3月，HCA在美國CMS臨床核心素質(zhì)測(cè)評(píng)中綜合得分98.4分，高于95.3分的平均值，躋身全美一流醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行列。同時(shí)，HCA擁有極高的病人滿意度，超過90%的住院病人表示，“如果需要再次住院，仍將選擇HCA集團(tuán)旗下的醫(yī)院”。
　　
　　多項(xiàng)靈活策略吸引優(yōu)秀醫(yī)生加盟
　　
　　高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不僅源自先進(jìn)的設(shè)備和一流的信息系統(tǒng)，更源自醫(yī)療水平過硬的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。招股書披露，HCA在招募優(yōu)秀醫(yī)生上多管齊下，包括向醫(yī)生提供高技術(shù)含量、操作簡(jiǎn)便的醫(yī)療設(shè)備，斥資打造廣受醫(yī)生歡迎的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫并支持共享，給醫(yī)生提供舒適的辦公環(huán)境等。
　　
　　更為關(guān)鍵的是，HCA為醫(yī)生提供股權(quán)激勵(lì)和充分的治理空間。股權(quán)方面，HCA邀請(qǐng)醫(yī)生成為其分支機(jī)構(gòu)的股東，這些投資包括醫(yī)院、流動(dòng)外科中心、診斷性機(jī)構(gòu)、家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)以及康復(fù)和物理治療機(jī)構(gòu)。截至2011年2月11日，HCA的普通股股東669人，其中法人股股東僅一家，其余多為授予股權(quán)激勵(lì)的管理層及業(yè)務(wù)骨干。
　　在公司治理方面，HCA在每個(gè)醫(yī)院都設(shè)有首席執(zhí)行官、首席護(hù)士長(zhǎng)和首席財(cái)會(huì)師各一名，由他們組成團(tuán)隊(duì)運(yùn)營(yíng)和管理醫(yī)院的日常事務(wù)。HCA旗下每個(gè)醫(yī)院的管理團(tuán)隊(duì)都會(huì)根據(jù)自身的條件設(shè)定目標(biāo)，董事會(huì)也不會(huì)干預(yù)醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)管理。
　　
　　以低價(jià)贏得付款人支持
　　
　　在美國，聯(lián)邦及州政府、企業(yè)雇主是醫(yī)療市場(chǎng)的主要買單人。聯(lián)邦政府提供的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare），是為65 歲或以上人士、不足65 歲但患有某種殘障的人士，及患有永久性腎臟衰竭的任何年齡人士提供的健康保險(xiǎn)。州政府提供的州醫(yī)療輔助（Medicaid），是為收入和資產(chǎn)有限的人士和家庭提供的健康保險(xiǎn)。企業(yè)雇主為雇員購買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占據(jù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的大頭，該保險(xiǎn)由雇主買入，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
　　
　　按最終來源看，HCA的收入中逾九成來自政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（表2）。2010年，Medicare占其收入的30.5%，Medicaid占10.2%，雇主提供的商業(yè)保險(xiǎn)占53.7%，僅5.6%來自個(gè)人支付。因此，獲得政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可及持續(xù)支持，是HCA成功的關(guān)鍵所在。不斷降低支付成本或?yàn)榛颊咛峁└鼮楸憷尼t(yī)療服務(wù)，成為HCA獲得付款人支持的重要砝碼。
　　降低付款人支付成本的直接辦法就是降低治療費(fèi)用。對(duì)比全美前三大營(yíng)利性連鎖醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院規(guī)模與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在負(fù)相關(guān)：規(guī)模最大的HCA收費(fèi)最低，規(guī)模第二的CHS其次，規(guī)模第三的THC最高（表4）。收費(fèi)水平的下降，一方面得益于規(guī)模效應(yīng)下的成本優(yōu)勢(shì)，另一方面歸結(jié)于精細(xì)化的成本控制。
　　社區(qū)化選址，便于患者就醫(yī)，也是HCA得到付款人認(rèn)可的原因。創(chuàng)立之初，HCA就著力于在全美范圍內(nèi)提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量。為此，HCA制定了更加側(cè)重于分支醫(yī)院貼近所在地區(qū)患者需求的發(fā)展戰(zhàn)略，并認(rèn)為公司的核心價(jià)值在于每一個(gè)子公司和每一個(gè)社區(qū)。截至2010年末，HCA在全美21個(gè)州及英格蘭運(yùn)營(yíng)164家社區(qū)醫(yī)院，其中，佛羅里達(dá)州和得克薩斯州共計(jì)74家，占比45%。
　　
　　低收費(fèi)水平及社區(qū)化布局，使得HCA在美國未來的醫(yī)改中處于有利位置。目前，高支出、低效率、欠公平已成為美國醫(yī)療體系的三大積弊。為此，美國總統(tǒng)奧巴馬推動(dòng)的醫(yī)改方案已于2011年3月獲得眾議院通過，該醫(yī)改方案的核心是實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”和“低成本”，即通過適當(dāng)?shù)恼深A(yù)實(shí)現(xiàn)涵蓋低收入者和無業(yè)者的全民醫(yī)保，同時(shí)，通過調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)，削減不必要開支，提高醫(yī)保體系的運(yùn)行效率。因此，擁有成本優(yōu)勢(shì)的HCA自然將成為新醫(yī)改的受益者，事實(shí)上，HCA重點(diǎn)布局的佛羅里達(dá)和德克薩斯因居民收入水平較低，將是推動(dòng)全民醫(yī)保的重點(diǎn)區(qū)域。
　　
　　
　　多管齊下不斷提升股東價(jià)值并購做大，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)
　　
　　HCA的成長(zhǎng)史也是一部收購擴(kuò)張史，尤其在其早期階段（附文）。招股書披露，HCA的規(guī)模源自內(nèi)生式擴(kuò)張、并購以及參股。鼎盛時(shí)期，HCA同時(shí)運(yùn)營(yíng)350多家醫(yī)院。
　　即便經(jīng)歷分拆和業(yè)務(wù)重塑后規(guī)模有所下降，但HCA仍然是全美最大的連鎖醫(yī)院集團(tuán)，無論旗下的醫(yī)院數(shù)量還是營(yíng)收規(guī)模，均超出第二、第三名的總和（表4）。截至2010年12月31日，HCA運(yùn)營(yíng)了164家醫(yī)院和106家獨(dú)立外科中心。2010財(cái)年，HCA實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收入306.83億美元，占全美醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)5%的份額。
　　
　　多項(xiàng)策略提升盈利水平
　　在過往四十余年中，HCA構(gòu)建了一套完整的運(yùn)行機(jī)制，包括收入循環(huán)管理制度、健康護(hù)理集團(tuán)采購制度、信息技術(shù)與服務(wù)支持系統(tǒng)、護(hù)士管理機(jī)制等。該套機(jī)制保證了HCA最大化提高資金使用效率，在規(guī)?；少徶蝎@取收益，快速升級(jí)信息系統(tǒng)，以及維護(hù)順暢的勞資關(guān)系。在提升盈利水平上，HCA也是多項(xiàng)策略并舉。
　　首先，提高對(duì)子公司（即分支醫(yī)院）的利用率，即不斷提升入院病床使用率?；诘统杀镜母咂焚|(zhì)服務(wù)，讓HCA得到了更多患者的青睞，其病床使用率高于其他營(yíng)利性醫(yī)院（表5）。
　　通過集團(tuán)采購，HCA形成對(duì)供應(yīng)商的議價(jià)能力，降低了成本。而回避不盈利的服務(wù)項(xiàng)目，如疾病研究和醫(yī)生培訓(xùn)服務(wù)等，同時(shí)將不能為醫(yī)院帶來收益的患者轉(zhuǎn)入公立或公益醫(yī)院，也是HCA提升盈利水平的法寶之一。
　　同時(shí)，HCA采取靈活的用工政策，盡力壓低人工成本。HCA的主要醫(yī)務(wù)人員并非其雇員，而是在合同制下的兼職人員。招股書顯示，截至2010年末，HCA共有醫(yī)務(wù)人員19.4萬人，其中有4.8萬人為兼職。2010年，HCA人工成本占營(yíng)收收入比例為40.7%（表6）。
　　另外，HCA也在長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)積累的基礎(chǔ)上，實(shí)踐產(chǎn)融結(jié)合，介入醫(yī)療事故保險(xiǎn)領(lǐng)域。此舉不僅有利于HCA最大化提高資金使用效率，同時(shí)對(duì)每宗病例提供5000萬美元的事故保險(xiǎn)（行業(yè)一般為500萬美元），更有利于維護(hù)醫(yī)患間的和諧。
　　
　　實(shí)際盈利能力優(yōu)于賬面水平
　　
　　多管齊下的策略下，HCA錄得較高的盈利水平。賬面上看，HCA的盈利水平在全美前三大連鎖醫(yī)院中位列第二，經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)率7.3%，高于THC的6.9%，但低于CHS 的8.7%（表7）?？紤]到HCA不斷利用杠桿并購策略，直接導(dǎo)致其承付了較高的債務(wù)成本，因此，剔除利息支出后還原的HCA真實(shí)盈利能力高于CHS。
　　
　　杠桿經(jīng)營(yíng)下增幅放緩
　　
　　HCA環(huán)環(huán)緊扣的商業(yè)模式，成就了其行業(yè)霸主的地位。不過，近年來HCA營(yíng)業(yè)收入增速緩慢。招股書顯示，2006-2010年，HCA營(yíng)業(yè)收入由254.77億美元增長(zhǎng)至306.83億美元，年均增幅僅4.5%。
　　
　　收入增長(zhǎng)緩慢的首要原因，是其規(guī)模停滯不前。2006年，HCA旗下醫(yī)院166家、獨(dú)立創(chuàng)傷中心98家，而2010年，其醫(yī)院數(shù)量反減少兩家為164家，創(chuàng)傷中心增加8家至106家。另一個(gè)原因是病床使用率未能持續(xù)提升。2006-2010年，HCA的病床使用率維持在53-54%的區(qū)間內(nèi)。再加上手術(shù)數(shù)量減少—門診手術(shù)由2006年的82萬例，逐步減少至2010年78萬例，同期住院手術(shù)則由53萬例減少至49萬例（表8）。這些都成為HCA營(yíng)收規(guī)模繼續(xù)擴(kuò)張的絆腳石。
　　競(jìng)爭(zhēng)加劇也是HCA增速放緩的原因。HCA發(fā)源于田納西州的納什維爾市，在過去四十余年里，該市成為民營(yíng)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的中心，徹底改變了美國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的面貌，但多達(dá)250多家的醫(yī)療服務(wù)企業(yè)，也使得行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)不斷升溫。
　　另一方面，杠桿經(jīng)營(yíng)抑制了HCA持續(xù)并購的量能。長(zhǎng)期以來，運(yùn)用杠桿收購做大規(guī)模的方式為HCA積淀了沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)。截至2006年3月31日，HCA的長(zhǎng)期負(fù)債為106億美元。2006年11月被由私募股權(quán)組成的財(cái)團(tuán)杠桿收購后，并購方更是通過發(fā)債等方式償還貸款和發(fā)放股利，截至2010年12月31日，HCA的長(zhǎng)期負(fù)債更是高達(dá)276.33億美元。債務(wù)重負(fù)之下，HCA對(duì)外并購缺乏量能。為此，HCA將戰(zhàn)略側(cè)重點(diǎn)由外部并購轉(zhuǎn)向內(nèi)部整合。據(jù)招股書，HCA此次IPO募集資金將用于償還債務(wù)，可以預(yù)期其債務(wù)負(fù)擔(dān)將有所緩解。但對(duì)于近300億美元的債務(wù)而言，37.9億美元的募集資金無異杯水車薪。
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