陸長佑從沒有開過他自己列舉出來的那些大處方，但只要他在醫(yī)院里，就會是“關(guān)系藥”的利益均沾者?！翱偛荒艹蔀榭剖依锏墓治铩！?br/>　　陸長佑坐在咖啡廳里，他正在看手中的一張手術(shù)費(fèi)用單。費(fèi)用單上寫著：腸穿孔修補(bǔ)術(shù)400元。費(fèi)用單是特意拿給記者看的，陸長佑認(rèn)為手術(shù)費(fèi)低是出現(xiàn)“大處方”的重要原因。
　　所謂“大處方”，簡單說，就是患者最厭惡的多開藥。
　　這會兒，陸長佑本來應(yīng)該在科室里開小會，小會的內(nèi)容是主任告訴新來的醫(yī)生和護(hù)士，哪些藥是“關(guān)系藥”，哪些器械有提成。陸長佑厭煩這樣的小會，“都是不能上臺面說的指標(biāo)”，對不起良心。
　　“醫(yī)院就是一個小社會，有自己的江湖規(guī)矩?！标戦L佑在北京一家三級甲等醫(yī)院做委培醫(yī)生，前三年他在各個科室輪崗，雖然沒有完全融入那個小社會之中，但是“江湖規(guī)矩”卻見到了不少。
　　
　　大處方
　　曾經(jīng)有一位來北京進(jìn)修的廣州醫(yī)生很吃驚地問陸長佑，為什么北京的甲狀腺癌手術(shù)的費(fèi)用是1170塊錢。在廣州同樣的手術(shù)，手術(shù)費(fèi)超過兩千元。
　　陸長佑半開玩笑：“這樣的問題不是應(yīng)該去問發(fā)改委嗎？”自1989年，北京的診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從來沒有變過。
　　1980年代，醫(yī)療改革啟動后，公有制醫(yī)院進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)，國家只補(bǔ)貼醫(yī)院10%的運(yùn)營費(fèi)用，其他90%要靠醫(yī)院自己解決。“以藥養(yǎng)醫(yī)”由此產(chǎn)生。
　　在醫(yī)院輪崗工作一年，陸長佑見過畫正字開藥的醫(yī)生。畫正字，實際上相當(dāng)于醫(yī)生的小賬本，這個賬意味著回扣。
　　陸長佑記得，他見到的那個正字里面，有兩種藥是必須的，其他三種可有可無。寫在處方上的藥，他心知肚明都是科室里的“關(guān)系藥”。
　　“關(guān)系藥”意味著回扣，有了利益驅(qū)動就會有大處方。
　　“那些不必要的藥就是大處方。”陸長佑列舉大處方分類：無菌手術(shù)、非感染手術(shù)或超麻醉誘導(dǎo)期使用抗生素；給一個病人同時使用兩種以上機(jī)理相同的藥物；病情不需要時，超療程、超劑量用藥；使用與疾病治療無關(guān)的藥物；醫(yī)?；颊叱鲈簳r超量帶藥；為醫(yī)?；颊邤€藥。
　　這樣的處方，一般而言不會影響病人的健康，卻能夠增加醫(yī)生的收入。
　　兩天前，一個做眼藥水的藥代找到陸長佑，向他推薦一種眼藥水。這位藥代信誓旦旦地告訴他，一支眼藥水12元錢，可以給他3元錢的回扣。在其他三甲醫(yī)院，一個眼科醫(yī)生半天看50個門診，可以給每個患者開兩支他們的眼藥水，半天就是三百塊錢。
　　是否答應(yīng)這樣的“交易”，已經(jīng)不是陸長佑這樣的醫(yī)生所能把握的了。小小的一瓶氯霉素眼藥水能進(jìn)入醫(yī)院，要通過層層領(lǐng)導(dǎo)。
　　進(jìn)眼藥水之前，眼科主任先要寫進(jìn)藥申請交給藥劑科。藥劑科同意后，藥室委員會開會決定在諸多同類眼藥水中，進(jìn)哪個廠家的。這是可以在臺面上講的流程。
　　臺面之下，每個經(jīng)手的部門，藥代都要上下打點好，才能順利搶占到地盤。
　　在藥劑科工作了三年的張玫，見多了這種地盤爭奪戰(zhàn)。“種類繁多、需求量大的抗生素類藥品是競爭最為激烈的?！?br/>　　這三年里，張玫見多了一種藥進(jìn)來，另一種藥退出。醫(yī)生給同一種病開出的都是不一樣的藥，而且藥價越來越高?！搬t(yī)院每年進(jìn)的藥都不一樣。在地盤爭奪戰(zhàn)中，淘汰是很正常的事情?！?br/>　　過藥劑科這個門檻其實并不難，對于進(jìn)到醫(yī)院的醫(yī)藥代表們來說，留在醫(yī)院里站穩(wěn)腳跟要花更大的工夫。他們會選擇在幾個固定的科室排兵布陣。
　　國內(nèi)的制藥廠喜歡真金白銀的方式，他們根據(jù)科室的用藥量將回扣給科室主任，然后科室主任再分給醫(yī)生。在這樣的科室里，醫(yī)生們開什么藥多數(shù)是聽主任的安排。也會有一些小的制藥廠公關(guān)能力有限，藥代只能直接和醫(yī)生“交易”。
　　而國外的制藥公司，大多走上層路線，支持科室里一些學(xué)術(shù)研討和出國交流。
　　陸長佑說，他從沒開“大處方”，但只要他在醫(yī)院里，就會是 “關(guān)系藥”的利益均沾者。
　　“總不能成為科室里的怪物?！闭嬲絾栮戦L佑良心的，其實是整個醫(yī)療體系。
　　
　　強(qiáng)壓藥價的試驗
　　“從前我們都說病人就是親人?，F(xiàn)在不敢這么說了，病人不再相信我們，我們有時候也會怕病人?！边@話出自鎮(zhèn)江一家三甲醫(yī)院的腫瘤科主任謝敏之口，在這個小城里曾經(jīng)醫(yī)患矛盾不斷。
　　從醫(yī)二十三年的謝敏，曾經(jīng)也綁在“以藥養(yǎng)醫(yī)”這根繩子上，但她現(xiàn)在的處境卻和陸長佑、張玫完全不同。
　　在謝敏所在的醫(yī)院，大處方早就是所有醫(yī)生敬而遠(yuǎn)之的事情了。
　　前不久，謝敏改過一個處方，處方是一個病人在北京治療后帶回來的。謝敏看出來處方里的輔助用藥可用可不用，有些進(jìn)口的抗生素是用不著的，還有兩種藥理完全相同的化療藥。
　　這兩年，她經(jīng)常做一件事，就是把處方里不必要的藥品刪去，這些處方有的是病人從大城市看病帶回來的，有一些是自己手下的年輕醫(yī)生開的。謝敏告訴病人，“這些藥我們醫(yī)院開不出來?！?br/>　　不是謝敏不讓同事拿回扣，她所在的醫(yī)院，正在試點一項新政策，全年醫(yī)院的用藥量要下降3%。而在2010年6月份，鎮(zhèn)江市就已經(jīng)成為醫(yī)改試點城市中的一個，改革主要針對的問題就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。改革中一項就是，地方衛(wèi)生局下達(dá)指標(biāo)，醫(yī)院單次開出的藥品不得超過規(guī)定額度，超過的部分由醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用。一旦醫(yī)院開出超過規(guī)定額度的部分，衛(wèi)生局直接就從醫(yī)院的賬戶中把錢扣除。
　　“試點以后，（經(jīng)營）藥品的部分醫(yī)院一直在賠錢?！痹阪?zhèn)江，醫(yī)生們都不開大處方了，但是走向另一個極端，不敢給病人用藥了。因為醫(yī)院所有的經(jīng)濟(jì)壓力也都要分?jǐn)偟结t(yī)生的身上。
　　例如胃癌靶向治療術(shù)并不在我國醫(yī)保報銷的范圍內(nèi)，這樣的治療一個月大約需要5萬元的藥物配合治療。“在鎮(zhèn)江，大多數(shù)病人是掏不出這個錢的?！比绻邮芰酥委?，到最后還是死亡了的話，家屬就會到醫(yī)院鬧。
　　“他們說醫(yī)院坑了他們的錢，其實我們并不想開這樣貴的藥?！敝x敏已經(jīng)預(yù)感到今年年底，他們醫(yī)院所有的醫(yī)生都會被扣獎金，因為用藥量下降3%的目標(biāo)沒有實現(xiàn)。
　　鎮(zhèn)江的醫(yī)生心里很不平衡，完全靠國家命令，鎮(zhèn)江的醫(yī)生用藥就會比其他醫(yī)院少很多，醫(yī)生的收入也比其他醫(yī)院少很多。
　　謝敏科室里的博士生每月拿到手的收入不到兩千塊，研究生更是少得可憐。
　　科室里總有人在抱怨，“試點是希望給全國的醫(yī)院做一個榜樣，本來是好事情，我們愿意，但是不能因為這就讓醫(yī)生失掉了養(yǎng)家糊口的能力?！?br/>　　謝敏覺得自己現(xiàn)在也還是綁在原先那根繩子上的螞蚱。在鎮(zhèn)江，醫(yī)院只能拿到國家5%的醫(yī)療投入，雖然藥不能養(yǎng)醫(yī)了，謝敏和科室里的同事，仍然要在現(xiàn)有的醫(yī)療體系里自謀生路。
　　
　　器械必殺技
　　陸長佑一位大學(xué)同學(xué)畢業(yè)后進(jìn)了一家三甲醫(yī)院的心內(nèi)科。這位同學(xué)告訴陸長佑，做一個心臟支架手術(shù)要用6個支架，一個支架兩萬塊，每個支架醫(yī)生拿10%的回扣。
　　“放一個支架就是兩千，所以心內(nèi)科醫(yī)生一個手術(shù)可以賺一萬多，而且也就是一個小時的事情。”陸長佑覺得這樣的器械也是必須的，醫(yī)生辛苦做手術(shù)，國家不給醫(yī)生合理的收入，醫(yī)療器械廠能給，這很正常?！拔业暮芏嗤瑢W(xué)只能用這個理由來說服自己?！?br/>　　自謀生路的方法，其實在全國的醫(yī)院里已經(jīng)遍地開花了。
　　醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)季里流傳的一句“要想富，做介入”，可以看出生路何在。
　　介入是一種微創(chuàng)的手術(shù)，它的特點是：收費(fèi)高，器械多。這才是不少醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生們關(guān)心的，如果想富就到器械最多的地方去，因為那意味著回扣多，收入高。
　　同時，介入治療必須在諸如CT、透視鏡等影像設(shè)備的引導(dǎo)下對病灶局部進(jìn)行治療。
　　物價部門規(guī)定藥品和植入性器械價格上調(diào)幅度不得超過15%，不同城市在這個基礎(chǔ)上還會有最高上調(diào)價格的上限。但在檢查中使用的器械的價格標(biāo)準(zhǔn)很難計算，在不同城市也有很大差別。
　　在某央企直屬醫(yī)院器械科工作的王宇感慨：“在德國300歐元可以買到的器械，在國內(nèi)要買30000元人民幣。這個中間環(huán)節(jié)是很多的，先要經(jīng)過藥監(jiān)局審批，再過發(fā)改委定價，再到醫(yī)院引進(jìn)，價格翻了十倍也很正常?！?br/>　　在國內(nèi)，CT檢測（X射線斷層掃描技術(shù)）幾百元錢一次，MRI檢測（核磁共振成像技術(shù)）要上千，PET（正電子發(fā)射斷層影像技術(shù)）檢測一次要一萬元以上。
　　檢測價格是怎么定出來的，沒有一位醫(yī)生回答這個問題。對他們來說，越新的檢查利潤越高，價格雖然是固定的，但是做多少次并沒有規(guī)定。
　　謝敏坦言：“很多時候，醫(yī)院大型檢查并非必要的。但是醫(yī)院要賺錢，說句很不雅的話，就是逼良為娼。很多事情你知道是違背良心的事情，為了生存你還不得不去做?！?br/>　　這樣一來，醫(yī)院與醫(yī)院之間互相不認(rèn)可檢測結(jié)果，也就是意料之中的事情。
　　在器械科王宇看來：“明知道是巨大的浪費(fèi)，也沒辦法動手治理。既然把醫(yī)院推入市場經(jīng)濟(jì)，短期內(nèi)總得給留條活路。”
　　置身叢林法則的小江湖里，陸長佑不知道自己還能堅持“對得起良心”這條基本原則多久?！耙苍S我慢慢被同化了都還不知道?！痹谳啀徑Y(jié)束后，陸長佑打算到整形科去?！耙驗槟抢餂]有大處方，也用不著器械，是靠手術(shù)技術(shù)吃飯的地方?！?br/>　?。ㄎ闹腥宋锞鶠榛?br/>