周虹 馬濤

作者單位：835000 武警8660部隊(duì)醫(yī)院

通訊作者：周虹

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死； 腦梗死； 體會(huì)

1 病例介紹

患者，男，67歲，維吾爾族，以間斷性胸部悶脹不適逐漸加重1 d，右側(cè)肢體麻痹6 h，失語(yǔ)1 h為主訴入院。患者1 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸部悶脹不適，呈壓榨性并偶爾伴有針刺感，上述癥狀逐漸加重，6 h前出現(xiàn)右側(cè)肢體麻痹無(wú)力，于鄉(xiāng)衛(wèi)生院診治，1 h前患者突然不能言語(yǔ)。患者既往有胸部不適，每于勞作后發(fā)作，否認(rèn)有其他慢性疾病。查體：T：36.6 ℃，HR：88次/min，BP：88/70 mm Hg，神智清楚，不能言語(yǔ)，左眼球偏向右側(cè)，不能配合張口、伸舌、皺眉、皺額、瞬目、示齒、鼓腮、吹哨等動(dòng)作。右側(cè)肢肌力0級(jí)，感覺(jué)喪失，神經(jīng)反射減弱，Kerning征（+），頸稍有抵抗。心電圖:V₂～V₅導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高。頭顱CT：右枕葉腦梗死灶。血常規(guī)：WBC:15.7×10⁹/L，N 0.781，L 0.21。心肌酶提示：肌酸激酶 1088 u/L，乳酸脫氫酶 865 u/L，羥丁酸脫氫酶 924 u/L。急診給予尿激酶150單位，30 min內(nèi)滴注完畢，同時(shí)控制休克，心電監(jiān)護(hù)，90 min后V₂～V₅導(dǎo)聯(lián)ST段回落50%。溶栓后給予抗凝，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。嚴(yán)密觀察面、舌、癱瘓肢體的肌力（遠(yuǎn)端近端）變化，皮膚、牙齦及消化道有無(wú)出血，加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防墜積性肺炎和褥瘡的發(fā)生。治療15 d后，患者意識(shí)清楚，可以通過(guò)頭部運(yùn)動(dòng)來(lái)回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，右側(cè)鼻唇溝變淺，可以簡(jiǎn)單瞬目，示齒，口角左側(cè)偏斜，右上肢肌力Ⅱ級(jí)，右下肢肌力Ⅱ級(jí)。輔助檢查：頭顱CT:無(wú)再發(fā)梗死灶和出血表現(xiàn)。心肌酶降至正常。心電圖V₂～V₅導(dǎo)聯(lián)ST段低平（有缺血表現(xiàn)）。

2 討論

腦梗死和心肌梗死系動(dòng)脈粥樣硬化兩種不同臨床表現(xiàn)，兩者有相同的病理基礎(chǔ)和大致相同的發(fā)病機(jī)制。因此，治療方法也有相同之處，但兩者合并發(fā)生的治療需恰到好處，否則非但達(dá)不到治療目的，反而使病情愈演愈烈。急性心肌梗死患者適時(shí)溶栓治療是使血管再通恢復(fù)心肌再灌注的先決條件，該患者雖然錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)機(jī)（發(fā)病到醫(yī)院就診時(shí)限6 h），但患者有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，結(jié)合患者既往無(wú)慢性病史，患者符合接受溶栓治療的條件。溶栓后患者梗死區(qū)心肌獲得充分的血流灌注，瀕臨壞死的心肌得以挽救，梗死范圍沒(méi)有繼續(xù)，從而改善了患者的長(zhǎng)期預(yù)后^［1,2］。

腦血栓形成是腦梗死最常見(jiàn)的類型，約占全部腦梗死的60%^［3］。患者病情通常在1～3 d甚至1周才達(dá)到高峰，臨床癥狀呈階梯式加重。即開(kāi)始時(shí)只表現(xiàn)閉塞血管內(nèi)部的部分癥狀，其后發(fā)展趨于完全，其特點(diǎn)是可以雙向發(fā)展，而且很多進(jìn)展性腦梗死患者從發(fā)病至住院時(shí)間癥狀的出現(xiàn)時(shí)機(jī)已經(jīng)超過(guò)限定的溶栓時(shí)間窗口（6 h），但進(jìn)一步閉塞癥狀是發(fā)生在6～72 h，并多在住院期間發(fā)生^［4］，該患者入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了腦梗死的相關(guān)癥狀，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史和嚴(yán)密觀察患者的病情后在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予溶栓治療，使相應(yīng)閉塞的血管再通，缺血部位的腦細(xì)胞得到充分的血液供應(yīng)，阻止了腦梗死的進(jìn)一步發(fā)展，從而縮小了患者的致殘范圍。

通過(guò)以上討論，筆者認(rèn)為，諸如此類動(dòng)脈粥樣硬化合并疾病的臨床診斷和治療要有相應(yīng)的時(shí)機(jī)選擇，特別是對(duì)疾病發(fā)展階段的判斷尤為重要。選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)不僅能挽救患者的生命，還能提高患者日后的生存質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 劉峰.急性心肌梗死介入治療有無(wú)再流現(xiàn)象的判斷與治療.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2004，24（1）:2.

［2］ 黃從新.急性心肌梗死的溶栓治療.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2002，22（8）:452.

［3］ 芮德厚.腦血管疾病的基礎(chǔ)與臨床.哈爾濱:黑龍江人民出版社，1995:563-565.

［4］ 惠凱，王樹(shù)祥，趙鴻英.進(jìn)展性腦卒中溶栓治療35例觀察.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2002，22（6）:360.

（收稿日期：2011-06-09）

（本文編輯：郎威）