黃炳南/文

對(duì)于斜軸散光患者來說，會(huì)產(chǎn)生空間錯(cuò)位的感覺（又稱為空間異常）。例如一個(gè)正方形，矯正好斜軸散光（已經(jīng)精調(diào)）后，多數(shù)患者平視正方形時(shí)，會(huì)感覺到上下兩條線距離中間的長度不等，一條長且遠(yuǎn)，另一條短且近。也有個(gè)別患者感覺水平線一邊高一邊低。

一般的解決方案是利用散光偏軸或減少散光度來處理。偏軸一般是向水平方向或垂直方向靠攏，減少散光度以等效球鏡法處理。那么偏軸處理好還是減少散光度處理好，哪種更科學(xué)、更可靠呢？

不管是單眼散光軸位還是雙眼散光軸位，只要出現(xiàn)斜軸，都有可能產(chǎn)生空間錯(cuò)位現(xiàn)象。在規(guī)律性散光軸位中，“八字形”、“倒八字形”是產(chǎn)生空間錯(cuò)位現(xiàn)象的主要人群。在個(gè)別軸位90°左右的逆性軸位中，當(dāng)視近時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生這種空間錯(cuò)位現(xiàn)象。

1 斜軸散光空間錯(cuò)位的產(chǎn)生原理

單散時(shí)，當(dāng)視線通過散光軸，此時(shí)屈光力最小，鏡片最?。ㄘ?fù)柱）；當(dāng)眼睛離開散光軸越遠(yuǎn)，鏡片就越厚。也就是說，離軸線越近，鏡片越薄，離軸線越遠(yuǎn)，鏡片越厚。

透鏡的成像大?。ㄓ址Q為透鏡放大率）與鏡片的折射率、厚度、前表面彎度、屈光度有著直接關(guān)系。當(dāng)同一種類的鏡片進(jìn)行比較時(shí)，前表面彎度、折射率與屈光度一樣，鏡片的厚度就會(huì)直接影響透鏡成像大小。

根據(jù)上面兩個(gè)原理，由于視線在柱鏡上不同位置產(chǎn)生不同的鏡片厚度，成像的大小不同，這樣就產(chǎn)生了左右眼視物失真現(xiàn)象。當(dāng)雙眼融像時(shí)，會(huì)產(chǎn)生距離、角度等一系列失真的問題，稱為“空間錯(cuò)位”。

對(duì)于左右眼“平行形”順規(guī)軸位來說，產(chǎn)生空間錯(cuò)位現(xiàn)象最少；對(duì)于斜軸性散光來說，左右眼視線在鏡片上的位置因?yàn)楹穸炔煌a(chǎn)生空間錯(cuò)位最多，度數(shù)越高越明顯。對(duì)于雙眼都是逆規(guī)軸位來說，看遠(yuǎn)時(shí)空間錯(cuò)位現(xiàn)象不太明顯，但在視近時(shí)，空間錯(cuò)位現(xiàn)象比較明顯。

2 斜軸散光空間錯(cuò)位的主要表現(xiàn)

由于左右眼所看到的成像不一致，大腦要進(jìn)行立體融像，就會(huì)產(chǎn)生空間錯(cuò)位。例如眼前有一個(gè)正四方形，斜軸散光患者的雙眼看到的都是一個(gè)菱形，進(jìn)行融像處理后就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)梯形。如圖1：

圖1中，A′B′變大，會(huì)感覺遠(yuǎn)些；C′D′變小，會(huì)感覺近些。為什么是C′D′進(jìn)行融像而不是RD、LC進(jìn)行融像？因?yàn)殡p眼視線交叉點(diǎn)才是融像點(diǎn)，所以是C′D′進(jìn)行融像。

當(dāng)雙眼斜軸散光時(shí)，左右眼進(jìn)行融像后，眼平視線上的物體變大且遠(yuǎn)些，眼平視線下的物體變小且近些（如圖1）。

圖1中用二維空間的方法解釋了產(chǎn)生空間錯(cuò)位的原因和平面感覺的改變。圖2用三維空間方法解釋散光斜軸產(chǎn)生空間錯(cuò)位的現(xiàn)象。要慎重對(duì)待，仔細(xì)精調(diào)軸位，在處理與調(diào)整上也很重要。

圖2 斜軸散光空間錯(cuò)位圖解2

圖2中，正如人站在一個(gè)立體方形房子的其中一個(gè)面上，感覺這個(gè)房子的地板是凸起的、正前方視物大且遠(yuǎn)，下面小而近，左右面也一樣，此時(shí)就是一個(gè)方形錐體了。

3 如何測試是否存在斜軸散光空間錯(cuò)位

當(dāng)知道有可能出現(xiàn)這種視覺現(xiàn)象——空間錯(cuò)位，就要進(jìn)行測試，在測試過程中不斷地進(jìn)行散光軸調(diào)整或是散光度數(shù)調(diào)整，以達(dá)到較理想的矯正度數(shù)。

測試是否有空間錯(cuò)位現(xiàn)象，有如下幾種方法：

方法1：波拉測試（Pola.Test），比較理想，這是一種檢查設(shè)備。

方法2：用方形房子，并把房間邊角線做成黑色，人站在方形房的一個(gè)面上，也可以進(jìn)行空間錯(cuò)位測試。

方法3：在驗(yàn)光室內(nèi)，貼上一個(gè)長高各1m的正方形格子紙，中心線與人眼平視，水平等高，其中格子大小為10cm×10cm，這是最方便、較科學(xué)的測試空間錯(cuò)位的方法。

方法4：看方形的顯示器（電腦），也可以進(jìn)行視近空間錯(cuò)位測試。

方法5：用A4紙也可以進(jìn)行視近空間錯(cuò)位測試。

4 改善斜軸散光空間錯(cuò)位

多數(shù)斜軸散光矯正后都會(huì)帶來空間錯(cuò)位感，引起視覺方面的不適，采用以下5種方法可以改善，最為常見、最科學(xué)的就是第一種方法，其他方法都是輔助法。

4.1 通過偏軸或降低散光度數(shù)來處理

矯正散光的過程等于將鏡片散光與眼內(nèi)散光重新聯(lián)合成新屈光度的過程。當(dāng)散光度數(shù)與軸位都正確時(shí)，聯(lián)合后新屈光度為零；當(dāng)散光軸位正確，度數(shù)不足，仍有未矯正舊散光度；當(dāng)散光度數(shù)正確，軸位不正確時(shí)，帶來了新的未矯正散光度；根據(jù)散光聯(lián)合公式計(jì)算，情況如下：

a.當(dāng)旋轉(zhuǎn)偏軸15°時(shí)，就會(huì)帶來一半的未矯散光。例如：-1.50DC×140時(shí)，如果旋轉(zhuǎn)偏軸15°到155°，將會(huì)有-0.79DC沒有矯正。如果直接減去-0.50DC，再旋轉(zhuǎn)極小軸位，效果會(huì)更好。

b.當(dāng)旋轉(zhuǎn)偏軸到30°，等于沒有矯正散光。因此在偏軸處理時(shí)，一般旋轉(zhuǎn)10°以內(nèi)為佳。如旋轉(zhuǎn)10°軸，2.00DC就會(huì)帶來0.68DC的新散光未矯正。

上面是聯(lián)合散光偏軸所帶來的問題，當(dāng)然低矯正散光也是方法之一。在什么情況下用低矯正，什么情況下用偏軸，或是這兩種方法同時(shí)用呢？改善空間錯(cuò)位感的注意事項(xiàng)如下：

a.如低于0.75DC時(shí)，空間錯(cuò)位感十分明顯，而視力又可以得到較好時(shí)，不給予矯正，可用球柱等效法處理。

b.如初配散光，需要偏軸處理時(shí)，向水平軸或是垂直軸靠攏；如以前配過散光鏡，之前的散光鏡已經(jīng)適應(yīng)，在偏軸處理時(shí)，向之前散光鏡的軸位靠攏。

c.不改變散光軸、只降散光度，空間錯(cuò)位也可以改善，但視力矯正不理想，因此不能一味地只降散光度，這是不科學(xué)的。

d.不改變散光度數(shù)，只用偏軸處理，過多的偏軸又帶來新的散光，如果只使用偏軸（偏向垂直或是水平）處理，視力難以矯正正確。

多數(shù)情況下，低于0.75DC的散光未矯正是可以接受的，如果是高散光患者，只矯正75%的全散光也可以接受。

如完全矯正散光度在1.50DC時(shí)，偏軸10°將會(huì)帶來約0.51DC的未矯正散光；如減少0.25DC再偏軸8°后未矯正散光也是約0.50DC，雖然未矯正散光度數(shù)一樣，但要看哪種效果更好。如果這兩種方法的空間錯(cuò)位感都消失，那么就要看矯正視力哪種更好。

如完全矯正散光在1.00DC時(shí)，保持散光度數(shù)不變，偏軸旋轉(zhuǎn)15°將會(huì)帶來新的未矯正散光0.53DC；而降低0.25DC后再偏軸15°時(shí)，才會(huì)帶來未矯正散光0.51DC，這說明偏軸太多，不如降低散光度數(shù)后再用小量偏軸效果更好。

下面的表格記錄偏軸帶來未矯正散光與降低散光度數(shù)后再偏軸帶來未矯正散光的度數(shù)。

表1 偏軸與低矯產(chǎn)生的新未矯正散光度數(shù)關(guān)系

不偏軸處理，只減少散光度數(shù)，建議參考標(biāo)準(zhǔn)為：

表2 散光度數(shù)調(diào)整大致標(biāo)準(zhǔn)

此表作為減少度數(shù)的參考標(biāo)準(zhǔn)。一般情況下，雙眼同時(shí)下降散光度，如一眼高散，一眼低散，只能下降高散眼時(shí)，也不要產(chǎn)生大于0.75DC的散光差。也就是說，最好雙眼同時(shí)下降散光度，如只能下降一眼時(shí)，下降之差不要大于0.75DC。

根據(jù)驗(yàn)光經(jīng)驗(yàn)，如當(dāng)1.00DC的散光時(shí)，降低0.25DC并偏軸處理，就會(huì)有大約0.50DC的散光未能矯正。但一般情況下，矯正視力較為理想，空間錯(cuò)位感又可以得到較好改善，以此為基準(zhǔn)，制作以下表格，僅供參考。

表3 低矯散光度數(shù)和偏軸旋轉(zhuǎn)建議角度（參考）

在試鏡過程中，一定要多測試空間錯(cuò)位，并讓患者看水平線與垂直線是否水平或垂直，如出現(xiàn)水平線或垂直線偏斜，此鏡一定要重新調(diào)整。首先確定是雙眼還是單眼偏斜，然后進(jìn)行單眼軸位調(diào)整（哪只眼偏斜調(diào)整哪只；如雙眼都偏斜，先調(diào)整散光高的那只）。如果患者看水平線（桌面等）左邊高右邊低時(shí)，就要順時(shí)針調(diào)整軸位。如患者看垂直線（門線等）向左邊傾斜，那么就要逆時(shí)針調(diào)整軸位。

4.2 其他改善空間錯(cuò)位的方法

a.球柱聯(lián)合度數(shù)處理，瞳高很重要，不能偏離太多，應(yīng)努力減少空間錯(cuò)覺。

b.重新確定瞳距。在空間錯(cuò)位測試過程中，詢問患者是上面變形厲害還是下面變形厲害。若上面變形厲害，那么“八字形”軸位者瞳距可以放大1～2mm，“倒八形”軸位者瞳距縮小1～2mm；若下面變形厲害，“八字形”軸位者瞳距可以縮小1～2mm，“倒八形”軸位者瞳距放大1～2mm。

c.減少頂點(diǎn)距離，即減少角膜與鏡片之間的距離，通過減少鏡片放大率的影響來減少空間錯(cuò)位感。

d.增加傾斜度。針對(duì)視近者產(chǎn)生空間錯(cuò)位時(shí)，增加鏡片的傾斜度，可以改善空間錯(cuò)位。因?yàn)閮A斜后，鏡片下緣更接近角膜，從而減少空間錯(cuò)位感。

e.不同表面彎度設(shè)計(jì)，如按照非球面設(shè)計(jì)的原理來設(shè)計(jì)柱鏡，從而減少鏡片的放大率；還有一些不同表面設(shè)計(jì)，可以產(chǎn)生等像鏡的效果。

5 患者的空間錯(cuò)位感覺

在驗(yàn)光過程中，驗(yàn)光師得知患者可能會(huì)出現(xiàn)空間錯(cuò)位感時(shí)，要事先給予說明，讓患者知道這種空間錯(cuò)位是由于散光引起的，患者會(huì)看到上下大小不一樣的像很正常，此感覺可以完全適應(yīng)，并要解釋說明散光視物變形的原理。

出現(xiàn)空間錯(cuò)位時(shí)，患者會(huì)感覺到距離改變，上遠(yuǎn)，下近，垂直平面感覺上下大小不一樣，并傾斜?？唇ㄈ珉娔X屏幕、報(bào)紙、書本等）時(shí)，會(huì)感覺增角，出現(xiàn)梯形感；有人會(huì)感覺直角變成鈍角或是銳角，感覺地板不平，越近身邊，變凸感越明顯。個(gè)別人視近時(shí)，感覺有色散現(xiàn)象。如出現(xiàn)色散現(xiàn)象，建議先用阿貝數(shù)高的鏡片減少頂點(diǎn)距離，增加傾斜角。

6 總結(jié)

日常工作中，必須掌握處理散光的方法，因此平常需要不斷學(xué)習(xí)，才能保證患者配鏡矯正后擁有清晰、舒適、持久的視覺。但是，當(dāng)斜軸散光出現(xiàn)時(shí)，一些驗(yàn)光人員一味地降低散光度數(shù)來處理是不正確的。下面請(qǐng)看兩個(gè)病例。

案例1：某女，20歲，初配鏡，視疲勞嚴(yán)重，雙眼單散，出現(xiàn)空間錯(cuò)位感。

R：-1.25DC×45→1.2

L：-1.25DC×135→1.2 雙眼1.2

如不進(jìn)行偏軸處理，只降低散光度數(shù)，可以改善空間錯(cuò)位感。

R：-0.75DC×45→0.8-

L：-0.75DC×135→0.8-雙眼0.8

空間錯(cuò)位感改善了，但矯正視力又不理想。如果只下降0.25DC，此時(shí)

R：-1.00DC×45 →1.0

L：-1.00DC×135→1.0 雙眼1.0

此時(shí)又出現(xiàn)了空間錯(cuò)位感，當(dāng)雙眼視時(shí)，做單眼偏軸處理，把軸位向垂直方向旋轉(zhuǎn)，先把右眼旋轉(zhuǎn)到55°(看是否有改善，如沒有，應(yīng)恢復(fù)到原軸位；如果旋轉(zhuǎn)左眼，也沒有改善才能旋轉(zhuǎn)雙眼軸位)。這時(shí)空間錯(cuò)位得到改善或消失，視力感覺上也會(huì)更好些（雙眼融像作用）

R：-1.00DC×55 →1.0

L：-1.00DC×135→1.0 雙眼1.2-

在這種情況下，右眼的散光又帶來了0.43DC的散光未矯正（見表1），但沒有了空間錯(cuò)位，融像更好，感覺也更舒適。

案例2：某男，35歲，主訴矯正視力不佳，沒有其他不適，要求提高視力，舊鏡已經(jīng)戴了5年，處方如下：

R：-1.00DC×45 → 0.5

L：-1.25DC×135→ 0.5

經(jīng)系統(tǒng)驗(yàn)光后，雙眼單散，出現(xiàn)空間錯(cuò)位。完全矯正時(shí)，度數(shù)為：

R：-2.00DC×55 →1.2

L：-2.25DC×150→1.2

先雙眼降低0.25DC后，空間錯(cuò)位感沒有改善，進(jìn)行偏軸處理（此時(shí)要注意，一定要向患者原來習(xí)慣性的軸位旋轉(zhuǎn)，并不是向垂直或是水平旋轉(zhuǎn)。如舊鏡不適，就向水平或垂直旋轉(zhuǎn)），先從度數(shù)高的眼開始處理。

R：-1.75DC×55 →1.0

L：-2.00DC×145→1.0-

如果空間錯(cuò)位有些改善，但還是存在，那么把左眼的軸位偏軸到原來舊鏡的軸位。

R：-1.75DC×55 →1.0

L：-2.00DC×135→0.8

由于軸位旋轉(zhuǎn)過多，盡管空間錯(cuò)位改善很多，但視力矯正不理想，因此只能再作調(diào)整。此時(shí)，空間錯(cuò)位消失，但是雙眼都帶來了未矯正的新散光，度數(shù)大致為0.50DC，此時(shí)需要試一下，完全矯正散光度數(shù)后，下降0.50DC時(shí)，效果如何。

R：-1.50DC×55 →1.0-

L：-1.75DC×150→1.0-

此時(shí)又出現(xiàn)空間錯(cuò)位感（如果沒有空間錯(cuò)位感，可以單減散光度數(shù)，不作偏軸處理），最后的處方就是：

R:-1.75DC×50 →1.0-

L:-2.00DC×145→1.0-