孟云輝,方宴紅

(普寧市人民醫(yī)院,廣東 普寧 515300)

近年來(lái),隨著人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)等宮腔內(nèi)操作手術(shù)的增加,子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連、輸卵管炎的發(fā)生率增高,常導(dǎo)致受精卵不能在宮腔內(nèi)正常部位種植,異位妊娠發(fā)生率不斷上升,宮角妊娠發(fā)生率也隨之增加。宮角妊娠是一種較為少見(jiàn)的特殊部位妊娠,其臨床癥狀極不典型,易誤診誤治,早期診斷困難。宮角妊娠在破裂前可無(wú)任何癥狀,其妊娠持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),如破裂出血,則來(lái)勢(shì)兇猛,造成失血性休克而嚴(yán)重危及孕婦生命,因此,該病多以開(kāi)腹手術(shù)為主。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們自我保健意識(shí)的增加,我國(guó)對(duì)婦女衛(wèi)生保健的加強(qiáng),加之超聲診斷及內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步使宮角妊娠的早期診斷率逐步增加,給宮角妊娠的治療提供了多種選擇。我院對(duì)15例宮角妊娠患者實(shí)行保守治療,取得較好療效,筆者現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年5月—2010年7月間于我院診治的宮角妊娠患者共 15例 ,年齡17～45歲,平均(39.2±16.4)歲;其中初產(chǎn)婦7例,經(jīng)產(chǎn)婦8例;15例患者就診時(shí)詢問(wèn)停經(jīng)史35天至3個(gè)月;初產(chǎn)婦陰道流血者:2例患者均有不規(guī)則陰道流血,持續(xù)時(shí)間0.5天至3個(gè)月不等,經(jīng)產(chǎn)婦陰道流血者:3例患者均有不規(guī)則陰道流血,持續(xù)時(shí)間0.5天至5個(gè)月不等。15例患者中4例伴隱痛或持續(xù)性腹痛。所有患者入院時(shí)婦科檢查:陰道暢宮頸肥大,子宮正常者 3例,子宮增大12例;均經(jīng)陰道B超測(cè)定,符合宮角妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],超聲影像學(xué)診斷:孕囊在宮角部位,并與子宮內(nèi)膜線連續(xù),而且其周圍見(jiàn)完整的肌壁層。

1.2 治療方法

所有患者入院后完善相關(guān)檢查,排除有凝血障礙及嚴(yán)重肝腎心功能不全者,觀察患者生命體征,15例患者的服藥方法:根據(jù)妊娠周期,將其分為兩組:孕7周內(nèi)患者,清晨空腹口服米非司酮150mg,隔日晨起空腹后口服米索前列醇0.6mg;孕7周至3個(gè)月內(nèi)患者,清晨空腹時(shí)口服米非司酮100mg,每間隔12h在空腹情況下口服米非司酮100mg,共3次,總量為300mg,第3天晨起后空腹服用米索前列醇0.6mg,2h后再服用1次,總量為400mg,根據(jù)患者情況可再加服1次,每次服藥時(shí)間間隔2h。服藥結(jié)束后觀察病情,密切觀察所有患者有無(wú)突發(fā)劇烈腹痛、陰道大量流血、便意、肛門(mén)墜脹等癥狀及血壓等生命體征變化情況,隨時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。待藥物流產(chǎn)后,首先給予超聲檢查,了解胚胎情況,觀察有無(wú)孕囊,有無(wú)胎芽及胎心搏動(dòng),孕囊與子宮內(nèi)膜的關(guān)系,對(duì)孕囊位置、偏宮角及超聲不能明確診斷者,行宮腔鏡進(jìn)一步檢查,用藥后未見(jiàn)胎囊排出,再行宮腔鏡定位在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)齊氏[2]診斷標(biāo)準(zhǔn):①完全流產(chǎn):用藥后自然排出胎囊或雖未見(jiàn)明確胎囊排出,但 B超、血或尿 HCG證實(shí)已完全流產(chǎn),陰道出血自然停止并轉(zhuǎn)經(jīng)者;②不全流產(chǎn):用藥后未見(jiàn)胎囊排出,B超證實(shí)宮腔內(nèi)僅為殘留物而刮宮或已見(jiàn)胎囊排出,隨訪中因出血過(guò)多、出血時(shí)間長(zhǎng)、血、尿 HCG遲遲不能轉(zhuǎn)陰,或第一次轉(zhuǎn)經(jīng)出血多等種種因素而行刮宮者;③失敗:用藥后3天內(nèi)未見(jiàn)妊娠物排出,B超證實(shí)宮腔內(nèi)有完整胎囊或有胎芽、胎心搏動(dòng)。治愈為服藥結(jié)束后完全流產(chǎn)及不完全流產(chǎn)行清宮術(shù)后。

2 結(jié)果

應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇?xì)⑴咚幜骱?治愈14人,總治愈率為93.30%。1例患者因月份較大、對(duì)藥物敏感性差而無(wú)效;6例治愈患者均行宮腔鏡定位在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。

3 討論

宮角妊娠是由于受精卵種植在子宮一側(cè)的角部,在輸卵管處著床向?qū)m腔側(cè)發(fā)育的妊娠,大多數(shù)孕3月左右會(huì)發(fā)生流產(chǎn),臨床多表現(xiàn)為多數(shù)在孕3個(gè)月左右發(fā)生流產(chǎn),個(gè)別可達(dá)足月分娩。JANSEN等[3]提出3條診斷要點(diǎn):①腹痛、陰道出血伴子宮不對(duì)稱增大;②直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大,伴有圓韌帶外側(cè)移位;③胎盤(pán)滯留在子宮角部。符合其中1項(xiàng)即可考慮宮角妊娠。宮角妊娠應(yīng)與早孕、流產(chǎn)、間質(zhì)部妊娠、子宮肌瘤相鑒別。根據(jù)JANSEN診斷標(biāo)準(zhǔn)可見(jiàn)宮角妊娠早期診斷較困難,往往經(jīng)手術(shù)切除時(shí)診斷才能明確。宮腔鏡在宮角妊娠的處理作用可分為兩個(gè)方面:①在診斷方面,宮腔鏡可在直視下看到雙側(cè)輸卵管開(kāi)口不對(duì)稱,患側(cè)輸卵管開(kāi)口被妊娠物占據(jù),呈暗棕色、粗糙的組織,與周圍組織分界清楚;②宮腔鏡可準(zhǔn)確定位妊娠物著床的部位、形態(tài),從而指導(dǎo)定位刮宮,避免或減少不必要的反復(fù)宮腔內(nèi)操作,在清空后可通過(guò)宮腔鏡檢查明確有無(wú)妊娠殘留[4],由于子宮角血運(yùn)豐富,極易引起出血,同時(shí)宮角內(nèi)膜較薄,易發(fā)生穿孔。因此,吸宮操作必須在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。米非司酮作為一種拮抗孕激素受體的甾體類藥物,已被廣泛應(yīng)用于婦科多個(gè)領(lǐng)域,特別是終止妊娠。現(xiàn)代藥理研究表明[5],米非司酮與孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合其受體,可導(dǎo)致體內(nèi)孕酮水平下降,蛻膜組織發(fā)生變性壞死,與絨毛分離,胚胎游離排出。米非司酮可降低前列腺素分解酶的濃度,抑制前列素分解,使前列腺素增加,宮頸軟化,子宮收縮,發(fā)動(dòng)分娩。米索前列醇[6]有誘發(fā)宮縮、擴(kuò)張宮頸及溶黃體作用,可致使內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生,進(jìn)一步興奮子宮,宮縮加強(qiáng)誘發(fā)排出妊娠產(chǎn)物。本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用米非司酮及米索前列醇保守治療,特別適合月份較小、發(fā)現(xiàn)較早的患者,此方法可避免傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療,且創(chuàng)傷小,患者易于接受。對(duì)不完全流產(chǎn)者行宮腔鏡定位在B超監(jiān)視下清宮術(shù),取得了滿意的臨床療效,因此,保守治療無(wú)疑是一種較好的臨床療法,值得推廣應(yīng)用。

[1]張紅.B超聯(lián)合宮腔鏡診治宮角妊娠16例臨床分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2010,22(12):98.

[2]齊玉梅,張秋香.宮角妊娠的保守治療[J].婦產(chǎn)科雜志,2009,11(8):83.

[3]JOHN A.ROCK,JOHN D,THOMPSON.婦科手術(shù)學(xué)[M].山東:科學(xué)技術(shù)出版社,2003:485-487.

[4]趙麗,谷霞.宮角妊娠14例臨床分析[J].職業(yè)衛(wèi)生與傷病,2006,12(4):32.

[5]孔雅慧,張煒,桂幼倫,等.米非司酮配伍米索前列醇不同給藥方式終止早孕的臨床隨機(jī)比較研究[J].中國(guó)婦幼保健雜志,2007,4(8):500-502.

[6]劉素娟.米非司酮配伍米索前列醇應(yīng)用于終止早孕110例臨床觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2009,8(5):21.