熊雪蓉,鄺紅芬,鐘玉娟,梁順興

(東莞市寮步醫(yī)院,廣東 東莞 234000)

腸瘺是指腸與其它器官或腸與腹腔腸壁有不正常的通道,常繼發(fā)于手術(shù)、損傷、炎癥、感染等。我院2003年1月—2010年6月共治療腸瘺病人45例,通過積極治療,不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn),取得較好的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者男性28例,女性17例,年齡45～68歲,手術(shù)損傷22例,外傷11例,感染所致12例,均已完全治愈出院。

2 病情觀察

(1)嚴(yán)密觀察患者病情變化,及早發(fā)現(xiàn)腸瘺的發(fā)生。監(jiān)測患者體溫,若患者持續(xù)高溫,體溫可達(dá)38℃～39℃,持續(xù)不退,血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高,應(yīng)警惕腸瘺的發(fā)生。

(2)觀察患者腹部情況:由于腸內(nèi)容物富含消化酶,漏出液直接進(jìn)入腹腔,所以腸瘺患者易出現(xiàn)腹痛腹脹,腹肌緊張等腹膜炎癥狀。

(3)密切觀察切口情況及引流液情況:若患者切口大量滲出,濕透敷料,或引流物中有糞臭味膿液流出應(yīng)考慮腸瘺的可能。做亞甲藍(lán)試驗(yàn)時需細(xì)心觀察在引流管中是否出現(xiàn)亞甲藍(lán)或敷料被污染,并詳細(xì)記錄。進(jìn)一步為診斷治療提供可靠的依據(jù)。

3 對癥措施

(1)心理疏導(dǎo):由于腸瘺病人病程長,治療過程緩慢,費(fèi)用較高,患者易產(chǎn)生焦慮悲觀情緒。護(hù)理人員應(yīng)對其關(guān)心體貼,盡量減少患者痛苦,使病人感覺舒適,情緒穩(wěn)定,做好思想解釋工作,介紹成功病例,取得患者及家屬的理解配合。

(2)體位及對癥處理:患者宜取半臥位,給予吸氧,改善組織缺氧,給予心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測生命體征的變化。保證靜脈輸液的通暢,補(bǔ)充血容量,深靜脈置管每天更換敷貼,穿刺點(diǎn)用碘伏消毒。正確計(jì)錄24h出入量,以評估水電解質(zhì)平衡情況。要加強(qiáng)患者口腔護(hù)理,每日2次或定時刷牙,防止口腔粘膜破損及感染。保持室內(nèi)清潔,溫度適宜和空氣流通,協(xié)助患者翻身拍背,指導(dǎo)患者深呼吸,協(xié)助吸痰,防止肺部感染。

(3)留置腹腔雙套管負(fù)壓沖洗:腹腔感染的控制及治療是治療腸瘺的首要條件。控制感染,主要在于建立通暢的引流,采用雙套管負(fù)壓沖洗避免了漏出液對瘺口周圍皮膚的刺激,利于炎癥的消退,防止瘺口的擴(kuò)大:①協(xié)助醫(yī)生留置腹腔雙套管,末端自切口置于皮下,另一端接吸引器沖洗;②保持沖洗壓力在0.02～0.04mKa,并及時給予調(diào)整,如有引流物堵塞套管,可適當(dāng)加大壓力沖洗,但切忌壓力過大或過小。負(fù)壓過小,吸引不徹底,負(fù)壓過大,易至引流管穿孔及周圍組織吸附吸引管造成無效引流及損傷周圍組織。沖洗速度以60～80滴/min為宜,可根據(jù)引出液量及粘稠度、性質(zhì)來調(diào)整沖洗速度。開始行持續(xù)沖洗,瘺口逐漸縮小后,可改間斷沖洗并延長間歇時間;③認(rèn)真觀察并記錄引出液的顏色和量,發(fā)現(xiàn)異常及時協(xié)助處理,及時傾倒引流液,避免逆行感染,更換時注意無菌操作,保持沖洗液與引流液之間的平衡;④注意引流管固定在位,防止引流管滑入腹腔或脫出,保持有效引流,防止管道扭曲受壓、堵塞,做到定時擠壓引流管;⑤雙套管一般放置15～20d,至沖洗液澄清后,夾管停止沖洗,觀察3天后即可拔除雙套管。

(4)皮膚清創(chuàng):腸瘺液易使切口周圍皮膚受到刺激,出現(xiàn)皮疹及糜爛,應(yīng)及時清創(chuàng)處理。用碘伏消毒引流管口及周圍皮膚,并用氧化鋅軟膏涂抹,保護(hù)切口周圍皮膚。觀察切口敷料有無滲液滲血,如敷料潮濕應(yīng)及時給予換藥,協(xié)助患者翻身,按摩受壓部位,保持床單位清潔,間斷沖洗時可下床活動,防止褥瘡的發(fā)生。

(5)營養(yǎng)支撐:給予深靜脈營養(yǎng)支持,改善全身狀況,提高機(jī)體抗感染能力,維持水電解質(zhì)平衡。給予多種維生素、氨基酸脂肪乳等,保證足夠能量的攝入。并監(jiān)測患者血糖及肝功能,電解質(zhì)指標(biāo),為治療提供依據(jù)。留置鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng),可滴注能全力等腸內(nèi)營養(yǎng)液或滴注米湯、魚湯、蔬菜湯等,以改善患者營養(yǎng)代謝狀況。

(6)合理藥物的應(yīng)用:使用善寧加生理鹽水微泵持續(xù)靜脈輸入,能抑制腸液分泌,減少腸液中的消化酶對皮膚及組織的腐蝕,定期對引流液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),合理使用抗生素,嚴(yán)格按時間輸入,保證藥物療效。配制三升袋時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,注意藥物配伍禁忌,減少輸液反應(yīng)的發(fā)生。

4 討論

腸瘺發(fā)生的原因很多,但大多數(shù)繼發(fā)于手術(shù)損傷,胃腸術(shù)后腸瘺常發(fā)生在術(shù)后5～10d,不僅影響切口愈合,延長住院時間,增加了住院費(fèi)用,還由于腸瘺導(dǎo)致大量消化液丟失,機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡,進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能障礙綜合征,而成為腸瘺患者死亡的主要原因。因而術(shù)后觀察,早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。監(jiān)測患者降溫、血象的變化,觀察腹部是否有腹膜炎體征,觀察切口滲液及引流液情況和亞甲藍(lán)試驗(yàn),以便早期發(fā)現(xiàn)腸瘺的發(fā)生。瘺發(fā)生后,給予良好的心理疏導(dǎo),減輕患者身心痛苦,及早采取充分引流,高質(zhì)量的管道管理,腸內(nèi)營養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用,合理的營養(yǎng)支持,及生長抑素和抗感染藥物的應(yīng)用,嚴(yán)格的基礎(chǔ)護(hù)理,都是促進(jìn)瘺口愈合,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少患者痛苦的重要保證。

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