熊雪蓉,鄺紅芬,鐘玉娟,梁順興

(東莞市寮步醫(yī)院,廣東 東莞 234000)

腸瘺是指腸與其它器官或腸與腹腔腸壁有不正常的通道,常繼發(fā)于手術(shù)、損傷、炎癥、感染等。我院2003年1月—2010年6月共治療腸瘺病人45例,通過(guò)積極治療,不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn),取得較好的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者男性28例,女性17例,年齡45～68歲,手術(shù)損傷22例,外傷11例,感染所致12例,均已完全治愈出院。

2 病情觀察

(1)嚴(yán)密觀察患者病情變化,及早發(fā)現(xiàn)腸瘺的發(fā)生。監(jiān)測(cè)患者體溫,若患者持續(xù)高溫,體溫可達(dá)38℃～39℃,持續(xù)不退,血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高,應(yīng)警惕腸瘺的發(fā)生。

(2)觀察患者腹部情況:由于腸內(nèi)容物富含消化酶,漏出液直接進(jìn)入腹腔,所以腸瘺患者易出現(xiàn)腹痛腹脹,腹肌緊張等腹膜炎癥狀。

(3)密切觀察切口情況及引流液情況:若患者切口大量滲出,濕透敷料,或引流物中有糞臭味膿液流出應(yīng)考慮腸瘺的可能。做亞甲藍(lán)試驗(yàn)時(shí)需細(xì)心觀察在引流管中是否出現(xiàn)亞甲藍(lán)或敷料被污染,并詳細(xì)記錄。進(jìn)一步為診斷治療提供可靠的依據(jù)。

3 對(duì)癥措施

(1)心理疏導(dǎo):由于腸瘺病人病程長(zhǎng),治療過(guò)程緩慢,費(fèi)用較高,患者易產(chǎn)生焦慮悲觀情緒。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其關(guān)心體貼,盡量減少患者痛苦,使病人感覺(jué)舒適,情緒穩(wěn)定,做好思想解釋工作,介紹成功病例,取得患者及家屬的理解配合。

(2)體位及對(duì)癥處理:患者宜取半臥位,給予吸氧,改善組織缺氧,給予心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)生命體征的變化。保證靜脈輸液的通暢,補(bǔ)充血容量,深靜脈置管每天更換敷貼,穿刺點(diǎn)用碘伏消毒。正確計(jì)錄24h出入量,以評(píng)估水電解質(zhì)平衡情況。要加強(qiáng)患者口腔護(hù)理,每日2次或定時(shí)刷牙,防止口腔粘膜破損及感染。保持室內(nèi)清潔,溫度適宜和空氣流通,協(xié)助患者翻身拍背,指導(dǎo)患者深呼吸,協(xié)助吸痰,防止肺部感染。

(3)留置腹腔雙套管負(fù)壓沖洗:腹腔感染的控制及治療是治療腸瘺的首要條件?？刂聘腥?主要在于建立通暢的引流,采用雙套管負(fù)壓沖洗避免了漏出液對(duì)瘺口周圍皮膚的刺激,利于炎癥的消退,防止瘺口的擴(kuò)大:①協(xié)助醫(yī)生留置腹腔雙套管,末端自切口置于皮下,另一端接吸引器沖洗;②保持沖洗壓力在0.02～0.04mKa,并及時(shí)給予調(diào)整,如有引流物堵塞套管,可適當(dāng)加大壓力沖洗,但切忌壓力過(guò)大或過(guò)小。負(fù)壓過(guò)小,吸引不徹底,負(fù)壓過(guò)大,易至引流管穿孔及周圍組織吸附吸引管造成無(wú)效引流及損傷周圍組織。沖洗速度以60～80滴/min為宜,可根據(jù)引出液量及粘稠度、性質(zhì)來(lái)調(diào)整沖洗速度。開(kāi)始行持續(xù)沖洗,瘺口逐漸縮小后,可改間斷沖洗并延長(zhǎng)間歇時(shí)間;③認(rèn)真觀察并記錄引出液的顏色和量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)協(xié)助處理,及時(shí)傾倒引流液,避免逆行感染,更換時(shí)注意無(wú)菌操作,保持沖洗液與引流液之間的平衡;④注意引流管固定在位,防止引流管滑入腹腔或脫出,保持有效引流,防止管道扭曲受壓、堵塞,做到定時(shí)擠壓引流管;⑤雙套管一般放置15～20d,至沖洗液澄清后,夾管停止沖洗,觀察3天后即可拔除雙套管。

(4)皮膚清創(chuàng):腸瘺液易使切口周圍皮膚受到刺激,出現(xiàn)皮疹及糜爛,應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)處理。用碘伏消毒引流管口及周圍皮膚,并用氧化鋅軟膏涂抹,保護(hù)切口周圍皮膚。觀察切口敷料有無(wú)滲液滲血,如敷料潮濕應(yīng)及時(shí)給予換藥,協(xié)助患者翻身,按摩受壓部位,保持床單位清潔,間斷沖洗時(shí)可下床活動(dòng),防止褥瘡的發(fā)生。

(5)營(yíng)養(yǎng)支撐:給予深靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,改善全身狀況,提高機(jī)體抗感染能力,維持水電解質(zhì)平衡。給予多種維生素、氨基酸脂肪乳等,保證足夠能量的攝入。并監(jiān)測(cè)患者血糖及肝功能,電解質(zhì)指標(biāo),為治療提供依據(jù)。留置鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可滴注能全力等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或滴注米湯、魚(yú)湯、蔬菜湯等,以改善患者營(yíng)養(yǎng)代謝狀況。

(6)合理藥物的應(yīng)用:使用善寧加生理鹽水微泵持續(xù)靜脈輸入,能抑制腸液分泌,減少腸液中的消化酶對(duì)皮膚及組織的腐蝕,定期對(duì)引流液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),合理使用抗生素,嚴(yán)格按時(shí)間輸入,保證藥物療效。配制三升袋時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,注意藥物配伍禁忌,減少輸液反應(yīng)的發(fā)生。

4 討論

腸瘺發(fā)生的原因很多,但大多數(shù)繼發(fā)于手術(shù)損傷,胃腸術(shù)后腸瘺常發(fā)生在術(shù)后5～10d,不僅影響切口愈合,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加了住院費(fèi)用,還由于腸瘺導(dǎo)致大量消化液丟失,機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡,進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能障礙綜合征,而成為腸瘺患者死亡的主要原因。因而術(shù)后觀察,早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。監(jiān)測(cè)患者降溫、血象的變化,觀察腹部是否有腹膜炎體征,觀察切口滲液及引流液情況和亞甲藍(lán)試驗(yàn),以便早期發(fā)現(xiàn)腸瘺的發(fā)生。瘺發(fā)生后,給予良好的心理疏導(dǎo),減輕患者身心痛苦,及早采取充分引流,高質(zhì)量的管道管理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用,合理的營(yíng)養(yǎng)支持,及生長(zhǎng)抑素和抗感染藥物的應(yīng)用,嚴(yán)格的基礎(chǔ)護(hù)理,都是促進(jìn)瘺口愈合,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少患者痛苦的重要保證。

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