魏忠英,吳美玉,王 靜

(深圳龍華人民醫(yī)院,廣東 深圳 518000)

肩難產(chǎn)(shoulder dystocia,SD)是臨床醫(yī)學(xué)中一種十分危急的分娩并發(fā)癥,近年來(lái),該病的發(fā)生率一直有上升的趨勢(shì)[1]。隨著圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,各種妊娠疾病如妊娠高血壓疾病、胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等所導(dǎo)致的圍生期產(chǎn)婦并發(fā)癥都有所減少,而SD引發(fā)的母兒病發(fā)疾并以及醫(yī)療糾紛越來(lái)越多,為了實(shí)現(xiàn)優(yōu)生的國(guó)策,我們重點(diǎn)分析探討SD的發(fā)生率、高危因素、并發(fā)癥的預(yù)防和處理等,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次共抽取20例肩難產(chǎn)患者,年齡22～36歲之間;初產(chǎn)婦15例,經(jīng)產(chǎn)婦5例;自然分娩17例,產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例;新生兒體重2900～4600g,當(dāng)中巨大嬰兒有15例;因肩難產(chǎn)導(dǎo)致嬰兒輕度窒息5例,重度窒息3例;第二產(chǎn)程時(shí)限最短5min,最長(zhǎng)2小時(shí)15分。

1.2 方法

屈曲大腿助產(chǎn)法5例,壓前肩法5例,旋肩法9例,先牽出后臂娩出后肩法1例;初產(chǎn)婦進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切,出現(xiàn)裂傷的2例,經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)陰保護(hù)3例,有1例出現(xiàn)裂傷;由于肩難產(chǎn)導(dǎo)致臂叢神經(jīng)麻痹2例。

2 引發(fā)肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素

通過(guò)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明,巨大兒和妊娠期糖尿病是導(dǎo)致肩難產(chǎn)的主要危險(xiǎn)因素。巨大兒肩難產(chǎn)的發(fā)生率是正常胎兒的10倍,同時(shí),糖尿病婦女除了會(huì)增加巨大嬰兒的比率之外,胎兒肩徑/頭徑、胸徑/頭徑比值不稱,胎兒形態(tài)異常,這種因體重而造成的肩難產(chǎn)更加危險(xiǎn)。胎兒胸圍-頭圍＞1.6cm,或肩圍-頭圍＞4.8cm,提示產(chǎn)婦們,有肩難產(chǎn)的可能。

3 討論

正常情況下SD的高危因素:胎兒肩部的銜接就像胎頭的銜接一樣,要與產(chǎn)道的頸線想適應(yīng)才能正常分娩;對(duì)于胎兒的肩部來(lái)說(shuō),雙肩徑是長(zhǎng)徑,胸廓的前后徑是短徑,而雙肩鏡必須和骨盆入口較大的徑線相銜接;在女性骨盆、男性骨盆、扁平骨盆中,雙肩徑應(yīng)銜接于骨盆入口的斜徑或橫徑;如果沒有銜接好,肩盆關(guān)系不協(xié)調(diào),當(dāng)肩部過(guò)大或骨盆前后徑較小時(shí),而雙肩徑又沒有使用盆骨的前徑和橫徑,而是坐落于前后徑,SD就有可能出現(xiàn)。

不少研究認(rèn)為,胎兒體重與SD的發(fā)生有十分密切的關(guān)系,巨大兒是SD并發(fā)的常見高危因素,例如,在1994年,Parkland醫(yī)院的10896次分娩中,,嬰兒體重≤3000g的產(chǎn)婦沒有1人發(fā)生肩難產(chǎn);3001～3500g、3501～4000g、4001～4500g、＞4500g的肩難產(chǎn)發(fā)生率是0.3%、1.0%、5.4%、19.0%,而4000～4500g及≥4500g胎兒發(fā)生SD的比率是9.0%和39.5%。

妊娠合并糖尿病或妊娠期糖尿病也是SD的主要危險(xiǎn)因素。妊娠期糖尿病SD的發(fā)生率為19%,比正常孕婦高出3%。有人研究10例糖尿病孕婦巨大兒的肩圍、肢圍、頭圍、胸圍等指標(biāo),并與20例非糖尿病孕婦巨大兒對(duì)照,發(fā)現(xiàn)糖尿病產(chǎn)婦的肩難產(chǎn)高于非糖尿病的巨大嬰兒產(chǎn)婦,而頭圍或肩圍明顯小于非糖尿病者,身體的脂肪含量和上下肢皮下脂肪的厚度明顯高于胎兒體重相同的非糖尿病者。20例肩難產(chǎn)中致新生兒窒息者5例,發(fā)生率達(dá)40.00%,高于一些報(bào)道中說(shuō)的3%～10%。

本次研究的患者中,有巨大兒15例,為了保證安全,我們可進(jìn)行巨大兒試產(chǎn),在此過(guò)程中要密切觀察產(chǎn)婦的情況,如果產(chǎn)程有延長(zhǎng)趨勢(shì),應(yīng)及時(shí)尋找原因,但不宜試產(chǎn)過(guò)久,如有頭盆不對(duì)稱,應(yīng)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。另外,有的患者由于急產(chǎn),胎頭很快從產(chǎn)道分娩出來(lái),胎肩還沒有來(lái)得及適應(yīng)產(chǎn)道,也容易引起肩難產(chǎn)。

3.1 肩難產(chǎn)的預(yù)防

應(yīng)該控制孕期體重的增長(zhǎng):產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)要有合理的指標(biāo),根據(jù)科學(xué)的方法保證產(chǎn)婦體重的增長(zhǎng),如肥胖者(體重指數(shù)＞29),妊娠期總體重增加≤6.8kg,妊娠末期平均每4周增長(zhǎng)0.9kg為宜。這樣就可以保證胎兒的營(yíng)養(yǎng),還能預(yù)防巨大兒的問(wèn)題。

3.2 選擇性引產(chǎn)

研究表明,妊娠合并糖尿病孕婦如妊娠超過(guò)40周的肩難產(chǎn)發(fā)生率是 10.2%,而妊娠期在38周行選擇性引產(chǎn),肩難產(chǎn)的發(fā)生率可降低到1.4%。選擇性引產(chǎn)還可以預(yù)防巨大兒的肩難產(chǎn)發(fā)生。因此,妊娠期合并糖尿病的孕婦孕期不宜超過(guò)40周。

3.3 選擇性剖宮產(chǎn)

根據(jù)胎兒的體重選擇分娩的方式,可以有效避免肩難產(chǎn)的發(fā)生。胎兒體重≥4000g作為巨大兒的診斷標(biāo)準(zhǔn),胎兒體重≥4500g則是超大兒的診斷標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)選擇剖宮產(chǎn),糖尿病產(chǎn)婦巨大兒體型不勻稱,此類胎兒進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)可以降低肩難產(chǎn)的發(fā)生。

3.4 認(rèn)真篩查妊娠期糖尿病

對(duì)妊娠期糖尿病及糖尿病合并妊娠要嚴(yán)格控制血糖,可以降低SD的發(fā)生率。有關(guān)報(bào)道顯示,孕期沒有進(jìn)行妊娠糖尿病篩選的產(chǎn)婦比在24～30周篩查并進(jìn)行嚴(yán)格血糖控制的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō),其巨大胎兒的發(fā)生率為44%、9%和5%;而產(chǎn)傷率分別是25%、0.3%。

研究發(fā)現(xiàn),胎兒腹圍與巨大兒有密切的相關(guān)性。妊娠期糖尿病及糖尿病合并妊娠在38周后,如果胎兒的腹圍≥38cm,有可能是因?yàn)樘哼^(guò)大,此時(shí)最好選擇剖宮產(chǎn)手術(shù),如果在35～38cm引產(chǎn),就可以有效減少SD的發(fā)生。有5.50%左右的SD發(fā)生并不是因?yàn)樘哼^(guò)大,SD通常都是在沒有預(yù)料的情況下發(fā)生的,因此,為了更好地預(yù)防SD的并發(fā)癥,最關(guān)鍵有效的方法是保證助產(chǎn)人員通曉SD的各項(xiàng)助產(chǎn)技術(shù),以保護(hù)產(chǎn)婦的生命安全。

[1]HABEK D.Fetal shoulder dystocia[J].Acta Med Croatica,2002,56:57-63.