黃佑慶

(昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,云南 昆明 650000)

術(shù)后疼痛是人體由于組織損傷、創(chuàng)口修復(fù)、神經(jīng)纖維受外源性理化因素刺激而產(chǎn)生的一種痛苦感覺,常伴有不愉快的情緒和(或)心血管、呼吸系統(tǒng)的改變,幾乎可見于所有的手術(shù)后患者。肛腸術(shù)后的疼痛,輕者僅感覺疼痛不適,對全身無明顯影響,重者坐臥不安、大汗呻吟,往往疼痛劇烈,被稱為“天下第一痛”,其性質(zhì)或脹痛、灼痛或墜痛、跳痛,可為持續(xù)性或間歇性,給患者帶來了極大的身心傷害。肛腸病術(shù)后疼痛容易誘發(fā)尿潴留、大便困難、情緒緊張、呼吸急促、心率加快、血壓升高等一系列次發(fā)癥狀,嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致心腦血管意外,直接威脅患者的生命安全。因此,提高手術(shù)質(zhì)量,科學(xué)地進行術(shù)后鎮(zhèn)痛,減少并發(fā)癥的發(fā)生,成為肛腸外科醫(yī)者追求的目標(biāo)。

1 肛腸病術(shù)后疼痛的誘因

誘發(fā)肛腸病術(shù)后疼痛的相關(guān)因素有:①手術(shù)損傷腸、肛管皮膚及局部組織,使創(chuàng)面神經(jīng)纖維末梢暴露,受到外界理化因素反復(fù)刺激而產(chǎn)生疼痛;②術(shù)后肛周組織水腫,形成血栓或創(chuàng)面感染、化膿等引起疼痛;③創(chuàng)面局部感染導(dǎo)致炎癥物質(zhì)滲出產(chǎn)生疼痛;④排便時肛門括約肌痙攣收縮引起機械性疼痛;⑤麻醉不滿意或患者精神緊張,對疼痛過度敏感;⑥術(shù)前清腸不徹底,直腸內(nèi)有殘留糞便或氣體,不斷刺激盆底肌群收縮產(chǎn)生疼痛;⑦術(shù)后創(chuàng)面敷料不平、不軟、填塞過緊以及糞便嵌塞、繃帶壓迫過緊均可引起疼痛;⑧創(chuàng)面疤痕壓迫神經(jīng);⑨排尿障礙可加重疼痛。

2 肛腸病發(fā)生術(shù)后疼痛的病理機制

手術(shù)切割切口時組織和神經(jīng)的損傷是肛腸病術(shù)后疼痛產(chǎn)生的直接原因。組織損傷后即產(chǎn)生炎癥介質(zhì):組胺、神經(jīng)肽如P物質(zhì)、K離子、細(xì)胞因子如HL-1和HL-8、前列腺素(PG)、白細(xì)胞三烯(LT)等,這些炎癥因子一方面可直接刺激產(chǎn)生疼痛,另一方面,根據(jù) Wall和 Melzack的“閘門學(xué)說”,這些炎癥因子可通過一系列的反應(yīng)谷氨酸、神經(jīng)激肽A、速激肽物質(zhì)P作用于脊髓背角神經(jīng)元NMDA受體和AMPA受體,使脊髓背角神經(jīng)元長時間處于去極化狀態(tài),從而使其興奮性和反應(yīng)性增加而導(dǎo)致中樞敏感化。最終導(dǎo)致了組織對正常刺激的反應(yīng)增強和反應(yīng)時間延長,導(dǎo)致痛覺超敏,產(chǎn)生持久性疼痛。

術(shù)后疼痛可引起機體多種內(nèi)源性物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放。急性疼痛刺激引起交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺,腎上腺釋放醛固酮、皮質(zhì)醇,下丘腦釋放腎素-血管緊張素、抗利尿激素等。這些激素直接作用于心肌和血管平滑肌,引起心率加快、血壓升高、呼吸急促。原先心臟功能不健全者可因為醛固酮、抗利尿激素引起的水納潴留而誘發(fā)充血性心力衰竭,加重了此病的危險性。急性疼痛引起的應(yīng)急反應(yīng)尚可使機體內(nèi)生長激素、胰高血糖素釋放增加,胰島素釋放減少,使并有糖尿病的術(shù)后患者病情更嚴(yán)重。疼痛還可抑制機體的免疫系統(tǒng),使患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險增加。

3 鎮(zhèn)痛治療

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進步,在傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法的基礎(chǔ)上逐漸改進、發(fā)展了一些新的鎮(zhèn)痛方法,并取得了良好效果。現(xiàn)綜述如下:

3.1 鎮(zhèn)痛藥的運用

術(shù)后出現(xiàn)疼痛,首先應(yīng)當(dāng)穩(wěn)定患者情緒,對于剛做完手術(shù)的患者,主要給予鎮(zhèn)痛治療。疼痛較輕者,予去痛片、羅痛定、索米痛等均可,如口服索米痛片每次1～2片,也可用西樂葆膠囊200mg口服即能取得良好療效。對于疼痛較劇烈者予肌注阿片類鎮(zhèn)痛劑度冷丁、嗎啡、強痛定等,如肌注哌替啶50mg。鎮(zhèn)痛藥往往能立即止痛,但由于個體體質(zhì)差異,鎮(zhèn)痛效果不一,且極易因為換藥、排便而再次引發(fā)疼痛。對于炎癥疼痛還應(yīng)給予對癥抗感染治療。特殊的如內(nèi)痔脫出者應(yīng)及時送回復(fù)位,外痔水腫合并有血栓者要切開減壓和剝離血栓,肛門形成膿腫者應(yīng)給予切開排膿并行抗感染等對癥治療。

3.2 長效止痛劑運用

麻醉藥能阻止傷害性感受傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng),有效防止中樞致敏。此類藥以肛門局部或穴位注射用藥為主。常用的有:亞甲藍長效止痛注射液,由于亞甲藍與神經(jīng)組織親和力高,極易侵蝕神經(jīng)髓質(zhì)導(dǎo)致神經(jīng)纖維發(fā)生周期約為1～3周的可逆性壞死,使局部感覺疼痛減輕,故常用作止痛藥劑。但是由于亞甲藍使用后的前數(shù)小時會有局部灼痛,故臨床上一般將其與布比卡因制成1:5濃度的長效麻藥。這種亞甲藍注射液配制簡單,安全適用,能有效緩解疼痛,是目前臨床上常用的一種鎮(zhèn)痛手段,但仍不可避免地會引起一些并發(fā)癥如暫時性肛門失禁,肛周局部水腫,暫時性排便障礙等。有的學(xué)者主張降低亞甲藍的濃度和劑量是減輕并發(fā)癥的直接手段。

3.3 生物制堿劑的運用

生物制堿劑在近幾年的臨床運用中越來越廣泛。目前常用的生物制堿劑主要是復(fù)方高烏甲素注射液,它的主要成分是氫溴酸高烏甲素,這是一種來源于烏頭的活性生物堿,非麻醉藥卻有很強的鎮(zhèn)痛效果,具有起效較慢但維持時間長、無成癮性的特點,適用于中度以上疼痛。常見的不良反應(yīng)有蕁麻疹、頭暈心慌胸悶等。

3.4 自控鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)痛泵在手術(shù)后鎮(zhèn)痛上功不可沒,其技術(shù)也日趨成熟。自控鎮(zhèn)痛以程序化微泵技術(shù)為支持,真正實現(xiàn)了可以根據(jù)患者個體差異、疼痛敏感性來調(diào)節(jié)止痛這一目標(biāo)。臨床上一般以阿片改進。類藥劑配以局麻藥、鎮(zhèn)靜藥經(jīng)硬膜外間斷注入,鎮(zhèn)痛效果顯著。但其存在的不良反應(yīng)如置管所致血管及硬膜外腔感染和血腫以及所用藥物的毒副作用仍應(yīng)引起我們的重視,以期進一步的改進。還需注意的是,自控鎮(zhèn)痛相對昂貴的價格也相應(yīng)增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),進而影響了它在外科臨床上更為廣泛的運用。

3.5 中藥熏洗法

中醫(yī)藥在鎮(zhèn)痛方面也積累了很多值得借鑒的寶貴經(jīng)驗。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛腸術(shù)后疼痛是由于“淤則不通,不通則痛”,應(yīng)理氣活血,常用沒藥、延胡索、乳香等制成洗液熏洗。其方法是:把藥劑加水至2000mL入砂鍋文火煮沸持續(xù)3min,用紗布濾過,藥液保溫,藥渣再加水1500mL煮沸25min,取兩次的藥液共3500mL熏洗局部。

4 結(jié)語

肛腸病術(shù)后疼痛的解除有賴于各種鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用,近些年越來越多的新藥劑、新技術(shù)的開發(fā),為這一領(lǐng)域開拓了更光明的前景。肛腸手術(shù)操作穩(wěn)準(zhǔn)快細(xì),盡量減少肛管區(qū)損傷,選擇適宜的麻醉藥,掌握好麻醉技術(shù),術(shù)中注意防止狹窄,也是減輕肛腸病術(shù)后疼痛的重要措施。

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[3]黎建月,楊紅軍,趙磊.亞甲藍在肛腸術(shù)后有顯著止痛效果[J].腹部外科,2005,18(1):31.