林明珠 蔡麗月 魏彩虹 曾梅玉 福建省泉州市正骨醫(yī)院ICU 362000

脂肪栓塞綜合征是嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折的早期危重并發(fā)癥之一。系由來自骨髓與其他組織的脂肪、脂類物質(zhì)在乳化能力減弱、理化性質(zhì)失常的血液中聚結(jié)成較大體積，栓塞于肺、腦、皮膚等器官的血管中而引發(fā)的以呼吸窘迫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙為主要表現(xiàn)的臨床病象。它與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長(zhǎng)骨骨折的數(shù)量成正比。臨床護(hù)理中妥善固定患肢，減少斷端對(duì)組織的再損害。尤其對(duì)重要臟器（肺、腦）的保護(hù)，改善肺功能是治療的關(guān)鍵，可以減少并發(fā)癥。因此，骨傷科護(hù)理路徑的實(shí)施就顯得非常重要，筆者對(duì)1例骨折脂肪栓塞綜合征的患者進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，護(hù)理學(xué)生收益不少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者蔣某，男，45歲，以“壓傷致雙髖、左大腿腫痛伴面色蒼白6h?！睘橹髟V于平車入院。入院診斷：（1）左股骨上段骨折；（2）骨盆骨折；（3）左髖臼骨折；（4）失血性休克；（5）全身多處皮膚挫裂傷；（6）左腎小血腫。入院第7天因脂肪栓塞轉(zhuǎn)入ICU病房。入住后給予行氣管插管上呼吸機(jī)（終末正壓呼吸PEEP）治療以糾正低氧血癥；靜滴地塞米松40mg、左氧氟沙星等抗感染；輸人體白蛋白、紅細(xì)胞懸液等糾正貧血，鹽酸多巴胺泵入糾正低血壓，擴(kuò)容補(bǔ)液糾正酸堿失衡抗休克等積極處理，后多次監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）＞70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血紅蛋白回升，2d后拔除氣管導(dǎo)管?；颊卟∏榉€(wěn)定后轉(zhuǎn)內(nèi)科進(jìn)一步治療。

2 護(hù)理路徑護(hù)理查房

2.1 入室前準(zhǔn)備 護(hù)士接到電話通知后，了解患者基本病情，根據(jù)病情需要準(zhǔn)備好床單位、監(jiān)護(hù)儀、吸痰器等儀器設(shè)備。辦理入室登記，與患者家屬溝通，囑其送來患者需使用的相關(guān)生活用品、物品并告知家屬ICU的陪伴制度、探視時(shí)間及送餐時(shí)間。

2.2 入室 迎接患者：與病區(qū)護(hù)士或麻醉科醫(yī)生共同搬運(yùn)患者至病床，立即連接心電監(jiān)護(hù)各導(dǎo)聯(lián)線。給予氧氣吸入，固定好各種導(dǎo)管。交接患者：與麻醉醫(yī)生（或送診護(hù)士）做好交接，包括患者病情，患者身上各管道、財(cái)產(chǎn)的交接，皮膚等，并雙方簽署交接表。

3 入室后病情觀察及護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 因氣管插管，患者不能用言語(yǔ)表達(dá)自己的要求和感受，只能通過非語(yǔ)言的交流表達(dá)自己的心理活動(dòng)和需求。護(hù)士要通過患者的表情、手勢(shì)、口型判斷他們所要表達(dá)的意圖，將所猜測(cè)到的意圖告知患者，通過患者點(diǎn)頭、搖頭的方式來了解患者的真正意圖。也可讓患者在紙上或手上寫簡(jiǎn)單的文字以進(jìn)行交流。病情需要對(duì)患者進(jìn)行制動(dòng)時(shí)應(yīng)用專業(yè)束帶，以避免對(duì)患者產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，并對(duì)其家屬耐心解釋和做好相應(yīng)的護(hù)理工作。

3.2 重點(diǎn)病情觀察及護(hù)理

3.2.1 氣體交換障礙：（1）應(yīng)保持呼吸道通暢，防止呼吸機(jī)管道脫落及氣管插管管道脫落。（2）注意觀察患者呼吸，脂肪栓塞發(fā)生于肺部的占100%，均存在缺氧證候。無胸、腦外傷的患者如發(fā)現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率為25次／min以上并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能，定時(shí)查血?dú)?，提示缺氧的情況。（3）定時(shí)翻身，及時(shí)予氣道沖洗及正確吸痰。

3.2.2 組織灌流異常：（1）在24h內(nèi)補(bǔ)足血容量以糾正休克并注意保暖。抬高傷肢，減少各壓力點(diǎn)壓力以促進(jìn)血液循環(huán)。（2）嚴(yán)格記錄24h液體出入量，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。（3）留置尿管，密切觀察尿液顏色，每小時(shí)測(cè)尿量和尿比重，并統(tǒng)計(jì)患者24h尿量。尿量是反映生命重要臟器血流灌注狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一。對(duì)每小時(shí)尿量的觀察已被列為危重患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。每小時(shí)尿量＜30ml，提示血容量不足或心縮無力。（4）預(yù)防出血：避免身體的碰撞，盡量減少動(dòng)靜脈穿刺、皮下肌肉注射次數(shù)，操作完成后要延長(zhǎng)按壓時(shí)間，要注意觀察胸部、頸腋區(qū)、臍周、雙眼瞼結(jié)膜：皮膚有無出血點(diǎn)。

3.2.3 軀體移動(dòng)障礙：（1）運(yùn)送、搬動(dòng)、固定患者時(shí)切忌動(dòng)作粗暴。病情不穩(wěn)定時(shí)，盡量不去搬動(dòng)患者，以免加重病情，注意維持傷肢與各管道之間的良好功能關(guān)系。（2）患者躁動(dòng)，要加強(qiáng)特殊護(hù)理。安設(shè)床欄、約束帶等，防止墜床或其他意外傷害發(fā)生。

3.2.4 煩躁、恐懼、依賴：（1）脂肪栓塞發(fā)病極為突然，患者往往在短暫的煩躁和恐懼后迅速昏迷，護(hù)理人員往往因?qū)嵤┘本却胧┒櫜簧习参炕颊呒床∏閻夯o(hù)理人員應(yīng)迅速調(diào)整、適應(yīng)病情突變的緊張，集中精力，鎮(zhèn)定自若地投入到搶救中。以自己緊張有序、沉著自信的工作行為影響患者的心理情緒。（2）由于脂肪栓塞的昏迷期較之創(chuàng)傷后其他并發(fā)癥引起的昏迷長(zhǎng)?；颊咴诨杳云陂g，完全處于人事不知的依賴狀態(tài)，應(yīng)嚴(yán)格按昏迷常規(guī)處理。（3）病情轉(zhuǎn)歸后，往往因?yàn)槟X部后遺癥使患者限于依賴之中不能自拔，應(yīng)研究其個(gè)性發(fā)展的背景及過程，幫助其重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并逐漸完成自我護(hù)理。

3.2.5 有廢用綜合征的危險(xiǎn)：（1）脂肪栓塞綜合征發(fā)生時(shí)，對(duì)患者肢體采取適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)，并對(duì)其家屬說明減少搬動(dòng)的重要性。（2）病情控制后，患者仍存在恐懼心理，應(yīng)及時(shí)做好解釋工作，協(xié)助床上活動(dòng)，鼓勵(lì)健側(cè)肢體自主活動(dòng)。下肢骨折者，指導(dǎo)股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)，疲乏、昏迷者給予被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮。

3.3 出室護(hù)理

3.3.1 一般呼吸、循環(huán)平穩(wěn)后的患者可以轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。通知病房，準(zhǔn)備接患者，并做好其思想工作。

3.3.2 專人陪送患者，注意保暖，轉(zhuǎn)送前仔細(xì)檢查敷料及患者管道，保持其整潔。

3.3.3 與病房護(hù)士辦好交接手續(xù)，交接病情、各種管道、皮膚情況，交治療及特殊處理，共同測(cè)量并記錄第一次生命征并簽署轉(zhuǎn)出交接記錄本。

4 護(hù)理重點(diǎn)剖析和護(hù)理體會(huì)

4.1 重點(diǎn)剖析 本病護(hù)理重點(diǎn)是早期預(yù)防、嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)護(hù)理。

4.1.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)：在搬運(yùn)患者時(shí)做到齊心合力，穩(wěn)、準(zhǔn)，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔。確實(shí)的外固定，如行牽引或石膏制動(dòng)可以減少骨折端的錯(cuò)動(dòng)，注意采用輕柔的操作手法，可減少脂肪栓子釋入血流的機(jī)會(huì)。

4.1.2 積極抗休克處理：血容量降低被認(rèn)為是脂肪栓塞發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸注新鮮血液，防止和治療休克，是預(yù)防脂肪栓塞綜合征的最重要措施。

4.1.3 病情觀察：傷后4d內(nèi)連續(xù)觀察血常規(guī)、血尿脂肪滴及行血?dú)夥治龅葯z查。

4.2 護(hù)理體會(huì) 脂肪栓塞綜合征的病情急、變化快，搶救不及時(shí)?？稍斐伤劳?，因此對(duì)這類患者要抓住時(shí)機(jī)，及時(shí)治療，嚴(yán)密觀察，做好對(duì)癥護(hù)理。在搬運(yùn)翻身、更換床單、皮膚護(hù)理時(shí)動(dòng)作須輕柔。經(jīng)常觀察傷肢血運(yùn)情況，及時(shí)處理過緊的石膏夾板及包扎物，抬高腫脹肢體。保持呼吸道通暢，按病情需要分別給予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管切開、人工呼吸器等護(hù)理，加強(qiáng)口腔、會(huì)陰及皮膚護(hù)理，防止吸入性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥。筆者按照護(hù)理路徑的流程對(duì)護(hù)理學(xué)生進(jìn)行帶教查房，護(hù)理學(xué)生比較容易接受護(hù)理工作的規(guī)范化流程，尤其是培養(yǎng)護(hù)理學(xué)生分析護(hù)理問題、解決護(hù)理問題的思維能力。

［1］ 劉聯(lián)群.骨傷科專病護(hù)理路徑〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［2］ 吳聲躍.脂肪栓塞綜合征的觀察與護(hù)理〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2008，7（14）：1626－1627.

［3］ 杜榮玲，秦瑩.脂肪栓塞的早期觀察及護(hù)理〔J〕.西南軍醫(yī)，2010，2（1）：156.