西安市兒童醫(yī)院感染科(西安 710002)楊亞榮 劉小玲

嬰兒膽汁淤積癥目前已成為我國(guó)小兒肝病住院的首要原因[1]。病因多種多樣,以黃疸、肝臟腫大、大便顏色變淺為主要臨床表現(xiàn),膽紅素以結(jié)合膽紅素升高為主且伴有谷酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)水平升高,治療不及時(shí),可影響患兒發(fā)育,造成營(yíng)養(yǎng)不良,部分可造成膽汁淤積性肝硬化。我院于 2004年 9月至 2009年 3月共收治膽汁淤積型嬰兒 80例,對(duì)其中 40例采用口服熊去氧膽酸治療,收效較好,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 80例均符合納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡均小于1歲,大于 28d;②血清總膽紅素大升高且結(jié)合膽紅素占總膽紅素大于 30%;③放射性核素肝膽顯影除外膽管梗阻;④ r-GT升高;⑤膽紅素升高大于 2周。治療組(熊去氧膽酸治療組):40例 ,其中 男 22例 ,女 18例 ,年齡 35～ 97d,平均 63.3d,敗血癥10例 ,CMV感染 7例,尿路感染 3例,支氣管肺炎 12例,原因不明 8例,并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良 3例;對(duì)照組 (思美泰治療組):40例,其中男 21例 ,女 19例 ,年齡 36～ 99d,平均 63.5d。敗血癥 9例 ,CMV感染 7例,尿路感染 2例,支氣管肺炎 11例,原因不明 7例,并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良 2例。兩組在年齡、性別,病因 ,病情嚴(yán)重程度等方面統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

2 治療方法 兩組均在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上,給予能量合劑保肝、補(bǔ)充脂溶性維生素 K1、維生素 AD及對(duì)癥治療,治療組每天給予熊去氧膽酸 10～ 15mg/kg,分 2次口服,對(duì)照組每天給予思美泰 10～ 20mg/kg靜脈滴注。

3 觀察項(xiàng)目 治療 14d后復(fù)查肝功,觀察兩組病例總膽紅素、直接膽紅素下降水平。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn),以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

兩組治療兩周后,總膽紅素、直接膽紅素均有下降,治療前后有顯著性差異(P＜0.05),兩組組間比較無顯著性差異(P＞0.05),詳見附表。

附表 兩組治療前后總膽紅素、直接膽紅素比較(±s,μ mol/L)

附表 兩組治療前后總膽紅素、直接膽紅素比較(±s,μ mol/L)

總膽紅素 直接膽紅素組 別 n治療前 治療后 治療前 治療后熊去氧膽酸組 40 154.21±57.39 71.85±34.02 87.77± 34.64 33.13±31.13思美泰在組 40 138.8± 56.30 67.61± 25.09 70.40± 23.76 34.83± 16.69

討 論

膽汁淤積癥是嬰兒期肝病最常見臨床表現(xiàn),病因廣泛,感染是一重要因素,其中 CMV感染,細(xì)菌感染 (敗血癥、尿路感染,支氣管肺炎)為主要原因,還包括遺傳代謝性疾病及特發(fā)性嬰兒膽汁淤積癥。臨床常表現(xiàn)為黃疸、肝臟腫大、尿黃、大便顏色變淺 ,黃疸減退緩慢,部分患兒可有皮膚瘙癢及營(yíng)養(yǎng)不良[2]。不積極治療,可引起患兒發(fā)育障礙、淤膽性肝硬化 ,預(yù)后不良[3]。以往多在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上,給予強(qiáng)的松口服治療,由于膽汁淤積癥治療時(shí)用藥時(shí)間較長(zhǎng),容易出現(xiàn)水腫、免疫力低下等藥物不良反應(yīng),家長(zhǎng)多不愿接受強(qiáng)的松治療,同時(shí)嬰兒膽汁淤積癥約 30%左右為感染所致,在感染沒有控制以前,強(qiáng)的松的應(yīng)用也受到限制;后來中藥制劑如茵梔黃、強(qiáng)力寧等在臨床應(yīng)用中,取得一定療效,而近年來隨著中藥?kù)o脈制劑嚴(yán)重不良反應(yīng)增多,也影響了其在兒科的應(yīng)用。思美泰、熊去氧膽酸在成人膽汁淤積型肝炎的治療中有著明確療效,近年來在兒科中也逐漸得到推廣,療效確定。思美泰化學(xué)成分為 S-腺苷甲硫氨酸,是有甲硫氨酸轉(zhuǎn)化而成,在體內(nèi)轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用。能增強(qiáng)肝細(xì)胞膜的流動(dòng)性及基底膜側(cè)的 Na+-K+-ATP酶的活性,促進(jìn)谷胱甘肽的合成,從而促進(jìn)膽汁排泄,臨床效果明顯。目前市面上多為靜脈制劑,只能住院靜脈給藥治療,住院時(shí)間長(zhǎng),不良反應(yīng)較多,本組 20例病人治療過程中有 2例出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn),1例輸液反應(yīng),且費(fèi)用較高,而膽汁淤積癥臨床癥狀常有反復(fù),需要重復(fù)用藥,醫(yī)從性差,臨床應(yīng)用受到限制。熊去氧膽酸的作用機(jī)制為:①替換腸肝循環(huán)中有毒的膽鹽,如石膽酸、去氧膽酸及鵝去氧膽酸,并通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制回腸對(duì)其他膽鹽的吸收;②肝細(xì)胞膜保護(hù)作用;③改善肝竇底側(cè)膜及毛細(xì)膽管膜的流動(dòng)性;④改善肝細(xì)胞的排泄功能;⑤通過替代途徑促進(jìn)膽汁排泌、解毒[4];⑥還可以置換血清、肝臟和膽汁中的有毒性疏水性膽鹽,在細(xì)胞外間隙中被吸附到漿膜界面上,可以拮抗疏水性膽鹽對(duì)脂質(zhì)膜的吸附,隨著熊去氧膽酸在膽汁中增多,膽鹽中親水性膽鹽增多,而親水性膽鹽是無毒的;⑦同時(shí)熊去氧膽酸能抑制細(xì)胞凋亡過程,從而抑制肝硬化的病理過程[5]。熊去氧膽酸為口服制劑,如沒有嚴(yán)重的原發(fā)疾病或并發(fā)癥,可以門診治療,減少院內(nèi)感染的發(fā)生,費(fèi)用少,無嚴(yán)重不良反應(yīng),醫(yī)從性好 ,臨床上值得推廣,但禁用于膽管梗阻,故應(yīng)用前需排除膽管梗阻。

[1]黃志華,劉 艷.嬰兒膽汁淤積證的診斷與治療 [J].實(shí)用兒科臨床雜志,2009,24(7):481-484.

[2]董永綏.嬰兒膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制和診斷思路 [J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2008,23(1):1-3.

[3]王建設(shè),Anil D.嬰兒膽汁淤積癥的熱點(diǎn)問題 [J].中國(guó)循證兒科雜志,2009,4(2):81-84.

[4]王吉耀.現(xiàn)代肝病與治療 [M].復(fù)旦大學(xué)出版社上海:2007:108-115.

[5]胡春蓉.熊去氧膽酸治療淤膽型肝炎 42例療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(21):3184-3185.