高鈞亮 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院CT、MRI中心 224400

少量急性硬膜下血腫CT診斷(附46例報告)

高鈞亮 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院CT、MRI中心 224400

目的：提高對少量硬膜下血腫CT征象的認識及正確診斷。方法：46例頭部外傷患者于傷后24h內(nèi)行頭部CT檢查,多于治療后3～10d復查頭部CT,并分析其不典型CT征象。結果：單純表現(xiàn)為硬膜下小血腫21例,合并硬膜外血腫6例,并腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血19例。所有硬膜下血腫均表現(xiàn)為鄰近顱骨內(nèi)緣模糊不清,呈“毛邊征”,局部顱骨“假性增厚”改變;血腫內(nèi)緣與腦表面分界欠清,形態(tài)呈線弧狀、細新月狀改變,大部分病例顱內(nèi)占位效應不明顯。結論：顱骨內(nèi)緣變模糊,呈“毛邊征”、局部顱骨“假性增厚征”是診斷少量硬膜下血腫的重要CT征象。

硬膜下血腫 CT 診斷

急性硬膜下血腫是顱腦創(chuàng)傷中較常見的顱內(nèi)血腫之一,根據(jù)其典型形態(tài)、密度及顱內(nèi)占位效應等征象一般可做出診斷。但實際工作中常遇到一些不典型急性硬膜下血腫,無明顯占位效應,出血量少或位置特殊,容易造成誤、漏診。筆者收集46例少量急性硬膜下血腫的CT資料,旨在分析其不典型CT表現(xiàn),提高對此病的認識,利于及早、正確地做出診斷。

1 資料與方法

46例腦創(chuàng)傷患者中,男32例,女14例,年齡15～71歲,平均年齡38.5歲,均為車禍、跌傷及其他意外事故所致。于外傷后24h內(nèi)來我院行CT檢查,3～10d內(nèi)復查CT。臨床表現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐37例,意識障礙9例。CT機為PH ILIPS全身多排CT掃描機,常規(guī)軸位掃描,以OM線為基線。層厚6mm連續(xù)掃描,部分病例局部另加3mm層厚掃描。

2 結果

血腫部位及合并癥：均為單側(cè)急性硬膜下少量血腫,位于額顳部25例,顳頂部11例,額部10例,伴硬膜外血腫6例。其中并腦挫裂傷11例,或并蛛網(wǎng)膜下腔出血12例。血腫形態(tài)及鄰近顱骨改變：所有急性硬膜下少量血腫出血量均較少,表現(xiàn)為線弧狀、細新月狀,其內(nèi)緣與腦表面分界欠清、欠光整。血腫鄰近顱板較對側(cè)稍“增厚”(假性增厚征),顱骨內(nèi)板緣輪廓變模糊,呈“毛邊征”。顱骨骨折征少見。占位效應：大部分血腫無明顯占位征象,僅8例中線結構向?qū)?cè)輕微偏移,鄰近溝池稍淺。

3 討論

急性硬膜下血腫是指3d內(nèi)發(fā)生的硬膜下血腫。常可因為腦挫裂傷直接造成皮層動脈分支或靜脈的斷裂,血腫好發(fā)生在額極、顳極或額顳部的大腦凸面。急性硬膜下血腫血液居于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間,由于蛛網(wǎng)膜無張力,與硬膜連接很薄弱,故與硬膜外血腫比較血腫范圍較廣,形狀呈新月狀或細帶狀[1]。典型的急性硬膜下血腫表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形高密度影,鄰近腦溝、腦池受壓變小,中線結構向?qū)?cè)移位(占位效應),故CT易做出診斷。在實際工作中,?？捎龅接材は律倭砍鲅赜材は聺撛陂g隙擴散,CT上缺乏典型征象,容易造成漏診。本組46例中,初診有8例漏診,因患者腦部癥狀加重,2～3d后復查CT,原硬膜下小血腫較前明顯有所增大而確診。其余38例初診診斷明確。因此,筆者認為,短期復查CT動態(tài)觀察,對減少少量硬膜下血腫漏診是較有益處的。少量急性硬膜下血腫的CT征象有：(1)血腫鄰近顱骨“假性增厚”征,顱骨內(nèi)板緣輪廓變模糊,顱骨內(nèi)緣“毛邊征”,對側(cè)正常顱骨內(nèi)緣銳利光整,本組病例均出現(xiàn)此征象;(2)血腫呈線弧狀或細新月狀高密度影,內(nèi)緣與腦凸面界欠清,筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)調(diào)整窗寬、窗位后更易顯示血腫輪廓;(3)常無明顯占位效應,部分病例占位效應輕微。在實際工作中,應細致觀察以上CT征象,及時正確的做出診斷。筆者認為,在少量急性硬膜下血腫中,還要注意少量等密度硬膜下血腫,此類型更具有隱蔽性,血腫直接征象通常顯示欠清,須反復調(diào)整窗寬、窗位顯示血腫形態(tài),間接征象往往患側(cè)腦灰白質(zhì)界面與顱骨內(nèi)板間距稍增寬,鄰近溝池稍淺,由于為少量血腫,同側(cè)腦室往往無明顯變形及移位,中線亦無移位征象。另外,筆者參考有關資料,認為應該重視發(fā)生在非常見部位,如大腦鐮、小腦幕等處的急性硬膜下少量出血,本組病例未收集到此類資料,但筆者認為有必要贅述幾句,大腦鐮急性硬膜下血腫如無并發(fā)顱內(nèi)其他損傷, CT征象表現(xiàn)為大腦鐮影增寬、密度增高,依出血量多少表現(xiàn)為細線狀或粗線狀,有的呈局限弧形凸起,血腫相對較局限,常發(fā)生在一側(cè),未發(fā)生血腫的一側(cè)相對光整、規(guī)則,同時相鄰腦溝,腦池結構正常。小腦幕急性硬膜下少量血腫因解剖關系與出血量的多少呈現(xiàn)片狀、新月形、“Y”形或鐮刀形高密度影。筆者認為,采用冠狀位CT掃描,對位于頂骨穹窿部的小血腫有較大幫助。鑒別診斷：(1)硬膜外血腫：血腫范圍較局限呈梭形或雙凸透鏡狀,其內(nèi)緣清楚,常可合并顱骨折; (2)蛛網(wǎng)膜下腔出血：急性期常為不規(guī)則形高密度影,沿腦溝、腦池分布,或呈羽毛狀,鄰近顱骨內(nèi)緣清楚,無顱骨“增厚”征象,無灰白質(zhì)界面內(nèi)移征象,無鄰近溝池變淺征象。(3)大腦鐮急性硬膜下血腫有時需要與正常大腦鐮鈣化影相鑒別,大腦鐮鈣化影多見于60歲以上老年人,分布較局限, CT值較血腫高,觀察大腦鐮形態(tài)變化有助于鑒別診斷。與蛛網(wǎng)膜下腔出血相鑒別。外傷導致蛛網(wǎng)膜下腔出血見縱裂池內(nèi)呈現(xiàn)縱行窄帶狀高密度影,雙側(cè)緣不光整,欠銳利。同時伴有腦池、腦溝或外側(cè)裂池高密度影。大腦急性硬膜下血腫無并發(fā)顱內(nèi)其他損傷,血腫相對較局限,常發(fā)生在一側(cè),未發(fā)生血腫的一側(cè)相對光整、規(guī)則,同時腦溝、腦池或外側(cè)裂結構正常。中線硬膜下血腫,永遠不能接觸胼胝體前紺和后紺[2]。

總之,少量急性硬膜下血腫CT表現(xiàn)常不典型、較隱蔽,急診CT中常易漏診。正確認識其不典型CT征象,必要時復查動態(tài)觀察,有利于及時、正確地做出診斷,對患者的治療及預后意義重大。

[1] 曹丹慶,蔡祖龍.全身CT診斷學〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社, 1996：143.

[2] 李果珍.臨床 CT診斷學〔M〕.北京：中國科學技術出版社, 1994：73.

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2011-04-08

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