白鳳桐 天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科 301800

腹腔鏡膽囊切除術(shù)36例分析

白鳳桐 天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科 301800

目的：探討困難情況下腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗。方法：2008年5月-2010年10月,本院應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及器械為36例患者在困難情況下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC),其中17例急性膽囊炎,19例慢性萎縮性膽囊炎并多發(fā)結(jié)石。結(jié)果：行腹腔鏡切除術(shù)36例,術(shù)中及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5例,無手術(shù)并發(fā)癥,無術(shù)后死亡病例。結(jié)論：掌握好LC手術(shù)適應(yīng)證、成熟的LC操作技巧、術(shù)中仔細(xì)處理膽囊三角和膽囊床、選擇性安置腹腔引流管、適時中轉(zhuǎn)開腹是減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊結(jié)石 膽囊炎

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,深受患者歡迎,本院除了有明顯的手術(shù)禁忌證,所有膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎均可行LC,但同時也增加了手術(shù)難度及一些嚴(yán)重的并發(fā)癥,本文總結(jié)本院2008年5月-2010年10月,在較困難的情況下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)36例患者的臨床資料,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例,男17例,女19例,年齡29～71歲,平均年齡47歲,急診手術(shù)8例,擇期手術(shù)28例,急性膽囊炎17例,慢性萎縮性膽囊炎并多發(fā)結(jié)石19例。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻,大多采取三孔法手術(shù),如有難度于右側(cè)腋前線肋緣下戳孔(即四孔法)協(xié)助操作。建立CO2氣腹壓設(shè)定12～13mm Hg?；颊呷☆^高足低左傾斜體位,鏡頭進(jìn)入腹腔探查膽囊炎癥及周圍情況,36例手術(shù)中,31例能順利解剖Calot三角,“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)清楚,LC順利完成;5例因Calot三角解剖非常困難,適時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié)果

36例中成功施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)31例;5例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),其中急診3例,擇期2例,原因為Calot三角區(qū)粘連緊密,結(jié)石嵌頓,膽囊管增粗。平均住院時間：LC者4d,中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者12d。術(shù)后無并發(fā)癥,術(shù)中因較多滲血、滲液放置引流管10例。術(shù)后24～48h拔管,本組無膽管損傷,無膽瘺,術(shù)后無大出血,無手術(shù)死亡,無黃疸等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 膽囊炎急性期的處理 膽囊炎急性發(fā)作72h內(nèi)組織以水腫、滲出為主,屬可分離性粘連。而2周后則緊密粘連,甚至粘連組織間有新生血管形成,鈍性術(shù)分離出血多,手術(shù)難度大。急性膽囊炎早期充血水腫輕,解剖層次尚可分離,但分離時易有滲血,且組織較脆弱,難以顯露Calot三角解剖結(jié)構(gòu),增加了手術(shù)難度,術(shù)中應(yīng)充分顯露Calot三角區(qū),確定三管關(guān)系[1],可較順利完成LC手術(shù);對Calot三角區(qū)解剖確實困難者,中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3.2 慢性膽囊炎的處理 慢性膽囊炎患者因為長期慢性炎癥刺激,組織粘連緊密,術(shù)中分離時盡量緊貼壺腹部,分離鉗分離纖維化結(jié)締組織,解剖出膽囊動脈及膽囊管,盡可能確認(rèn)“三管一壺腹”結(jié)構(gòu),上鈦夾時必須是膽囊管與肝總管上方空虛。對于失去正常解剖結(jié)構(gòu)的不要一味強(qiáng)求所謂規(guī)范化膽囊切除術(shù)而強(qiáng)行分離粘連,而應(yīng)采用膽囊大部分切除術(shù),可用逆行切除法或切開膽囊取出結(jié)石[2]。行膽囊大部分切除術(shù),膽囊床的膽囊壁用電凝棒燒灼破壞黏膜出血,術(shù)畢放置乳膠管引流,本組5例逆行法完成LC,2例膽囊大部分切除術(shù)完成LC。凡手術(shù)困難、分離創(chuàng)面大、膽囊破潰污染重者,均應(yīng)置管引流,術(shù)后保持引流管通暢,嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)和量,術(shù)中解剖Calot三角困難者應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù),本組中轉(zhuǎn)開腹5例,注意不能強(qiáng)行分離Calot三角,避免損傷膽管。對于慢性膽囊炎結(jié)石嵌頓的患者,先將嵌頓結(jié)石推回膽囊腔內(nèi),如有困難可以將嵌頓結(jié)石上方近膽囊側(cè)剪開一小口子,取出結(jié)石,提起膽囊壺腹部,鈍性與銳性分離相結(jié)合。難剝離膽囊時可采用刮吸方法,邊剪邊電凝,本組1例結(jié)石嵌頓分離困難,無法解剖Calot中轉(zhuǎn)開腹。

3.3 術(shù)中處理的技巧 LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊后三角入路,解剖標(biāo)志清楚而恒定(膽囊壺腹大多突向外下)、解剖空間大、遠(yuǎn)離肝外膽管,由此解剖Calot三角變得更容易和清晰,不易損傷血管和肝外膽管。以往經(jīng)驗,LC手術(shù)必須辨明“三管一壺腹”。臨床發(fā)現(xiàn),膽囊結(jié)石嵌頓,膽囊及周圍組織炎癥水腫、粘連嚴(yán)重,使正常解剖關(guān)系發(fā)生變化,因此,要明確辨認(rèn)“三管”難以實現(xiàn),很多患者由此而中轉(zhuǎn)開腹。凡是進(jìn)入膽囊內(nèi)中途無分支的管道均可離斷。根據(jù)膽囊走行辨別壺腹部較為容易,在壺腹部下緣開始分離膽囊管到能施夾長度即可,而不必強(qiáng)求分辨出“三管”,這樣大大節(jié)省了游離、辨別“三管”的時間,降低了損傷“三管”和血管的機(jī)會,也降低了中轉(zhuǎn)開腹率[3]。缺點是可能導(dǎo)致殘余膽囊管過長,增加殘余膽囊結(jié)石的可能[4],尤其是膽囊管從肝總管后方或左側(cè)匯入,或與肝總管并行一段后再匯入的解剖變異情況下更容易出現(xiàn)膽囊管殘石,本組膽囊管殘余結(jié)石病例均由此產(chǎn)生。但這種結(jié)石都是混合性小結(jié)石,一般無癥狀,經(jīng)此法處理患者獲得的利遠(yuǎn)大于弊。對于失去正常解剖結(jié)構(gòu)的不要一味強(qiáng)求所謂規(guī)范化膽囊切除術(shù)而強(qiáng)行分離粘連,而應(yīng)采用膽囊大部分切除術(shù),可用逆行切除法或切開膽囊取出結(jié)石 。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)炎癥嚴(yán)重,膿液污染,創(chuàng)面較大,應(yīng)果斷放置引流管,24～48h拔管。

[1] 曹文智,柴滿榮,張愛國,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)2 136例無嚴(yán)重并發(fā)癥的體會〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(36)：45-46.

[2] 白宏治,張銀峰,陳飛,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)160例臨床分析〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(9)：149-150.

[3] 莊永敬,吳桂榮,于永揚(yáng),等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹38例臨床分析〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(8)：663-664.

[4] 劉天錫,楊浩雷,馮保華,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后綜合征的診治分析(附150例報道)〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009, 16(12)：1020-1024.

R657.4

B

1001-7585(2011)10-1160-02

2011-03-29

(編輯落落)