藺 覓 綜 述 宋志春 審 校

1 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,內(nèi)蒙古呼和浩特市 010010; 2 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三臨床學(xué)院(包鋼醫(yī)院)腫瘤外科

梗阻性黃疸腎臟微循環(huán)變化

藺 覓 綜 述 宋志春 審 校

1 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,內(nèi)蒙古呼和浩特市 010010; 2 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三臨床學(xué)院(包鋼醫(yī)院)腫瘤外科

梗阻性黃疸 腎臟微循環(huán) 變化

梗阻性黃疸(OJ)并發(fā)腎功能衰竭(ARF)很多年前就已被發(fā)現(xiàn),OJ時(shí)腎臟微循環(huán)的變化是目前研究的熱點(diǎn)之一,本文就現(xiàn)階段OJ腎臟微循環(huán)變化的研究狀況作一綜述。

1 OJ時(shí)腎臟的微循環(huán)變化

OJ時(shí)腎臟毛細(xì)血管袢數(shù)目減少,腎皮質(zhì)微血管收縮,管徑變小,導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血。研究發(fā)現(xiàn)梗阻性黃疸患者血流阻力增大、全身滲出傾向及血液高凝狀態(tài),通過(guò)對(duì)OJ患者腎臟微循環(huán)及血液流變學(xué)的觀察,發(fā)現(xiàn)其特征性變化為毛細(xì)血管袢數(shù)目減少、畸形、血漿黏度增高、血細(xì)胞聚集性增強(qiáng)、血流速度緩慢、毛細(xì)血管袢周?chē)鷿B出、出血,且與血清膽紅素水平呈正相關(guān)。王天然等[1]對(duì)家兔進(jìn)行研究表明梗阻性黃疸全血黏度顯著增大,血漿黏度顯著減小,而同時(shí)血細(xì)胞比容沒(méi)有明顯改變。秦琦瑜等[2]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究觀察到OJ 3d后即出現(xiàn)腎皮質(zhì)微血管收縮,管徑變小,隨OJ時(shí)間延長(zhǎng)管徑變小程度加重,7d后微血管數(shù)量減少,密度降低,10d減少更加明顯。OJ 7d、10d后微血管周?chē)霈F(xiàn)血漿滲出,表明OJ可引起腎皮質(zhì)微血管通透性增高。

2 機(jī)制

2.1 膽紅素和膽鹽的作用 研究表明術(shù)前膽紅素水平越高、梗阻持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),患者術(shù)后越容易發(fā)生ARF[3]。有報(bào)道顯示,OJ患者術(shù)前血清膽紅素在171μm ol/L以?xún)?nèi)者,術(shù)后發(fā)生急性腎衰死亡為1.5%,而血清膽紅素在172μmo l/L以上者,術(shù)后發(fā)生急性腎衰死亡為6.9%[4]。膽紅素在腎小管細(xì)胞內(nèi)沉積,妨礙血液正常流向Henle襻和集合管,刺激間質(zhì)細(xì)胞并改變了其正常滲透壓,大量膽栓栓塞于腎小管內(nèi),則可影響局部血液循環(huán),使腎小管上皮發(fā)生變性。OJ時(shí)膽汁酸入血對(duì)微血管壁有毒性作用,造成微血管壁內(nèi)皮細(xì)胞及其連接損害,內(nèi)皮細(xì)胞的裂縫加大,微血管基底膜嚴(yán)重破壞,引起微血管通透性增高。膽鹽能增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腎缺血,可使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物動(dòng)脈壁的保護(hù)性纖溶作用減弱,造成腎動(dòng)脈血管內(nèi)凝血增強(qiáng)。

2.2 內(nèi)皮素(ET)的作用 ET是目前已知的體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管物質(zhì),在所有的腎阻力血管上都存在高密度的ET受體,因此腎血管對(duì)ET的反應(yīng)性十分敏感。實(shí)驗(yàn)證實(shí),人體和動(dòng)物在OJ時(shí),血漿和尿中ET的水平均升高,秦琦瑜等[2]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：OJ 3d后血漿ET1含量升高,隨著膽道梗阻時(shí)間的延長(zhǎng)ET呈進(jìn)行性升高,ET引起腎功能障礙的作用機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：(1)ET以自分泌和旁分泌的形式作用于臨近的腎血管,引起腎血管收縮。(2)ET可引起腎臟系膜細(xì)胞收縮,導(dǎo)致腎小球血流減少,有效濾過(guò)面積減少。(3)ET促進(jìn)系膜細(xì)胞合成及釋放腫瘤壞死因子(TNF)、前列腺素(PGI)和血栓素(TXT),進(jìn)一步加重腎血管收縮。(4)ET還具有利鈉作用,使細(xì)胞外液減少,有效血容量降低。

2.3 內(nèi)毒素的作用 OJ時(shí),由于腸道內(nèi)膽鹽缺乏,腸黏膜屏障受損,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能及免疫功能受到抑制等原因,可引起不同程度的內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素血癥是OJ肝腎功能衰竭等多種病理?yè)p害的基礎(chǔ)和病情惡化的重要因素[5]。內(nèi)毒素血癥時(shí),全身血壓降低、腎動(dòng)脈收縮,可引起腎組織灌流不足,內(nèi)毒素本身又能刺激ET合成和釋放,實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)隨著膽管梗阻時(shí)間的延長(zhǎng),體內(nèi)內(nèi)毒素水平與血和腎組織ET水平、ET/NO比值呈正相關(guān),同時(shí)細(xì)菌內(nèi)毒素可以激活單核細(xì)胞而產(chǎn)生大量腫瘤壞死因子(TNF-α),TNF-α可通過(guò)刺激腎組織誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的表達(dá)造成腎臟微循環(huán)的改變[6]。

2.4 一氧化氮(NO)的作用 在正常腎臟中,NO在維持腎臟灌注和腎小球?yàn)V過(guò)中起重要作用,基礎(chǔ)水平的NO,主要參與了血管張力的調(diào)節(jié)和血小板的聚集。OJ時(shí),血液中可以檢測(cè)到高水平的血漿NO含量[7],機(jī)體產(chǎn)生的NO大量積聚,其擴(kuò)血管作用和毒性作用增強(qiáng),血管過(guò)度擴(kuò)張不僅不能改善腎臟微循環(huán),反而加劇門(mén)體靜脈分流,減少肝臟對(duì)抗原物質(zhì)的接觸和攝取以及內(nèi)毒素的清除,結(jié)果導(dǎo)致腎臟缺血加重;NO在體內(nèi)還有利尿和促進(jìn)尿鈉排泄作用,加重了腎臟低灌注;還有學(xué)者認(rèn)為OJ時(shí)高濃度的NO還可直接損傷腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致腎血管自身調(diào)節(jié)能力降低。

2.5 血栓素A2(TXA2)和前列環(huán)素I2(PGI2)的作用 TXA2主要由血小板生成,可使血管收縮,并促進(jìn)血小板的黏附與聚集;PGI2主要由體內(nèi)各處的血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生,是體內(nèi)強(qiáng)大的血管擴(kuò)張劑,并可抑制血小板的黏附與聚集。在正常生理狀態(tài)下,兩者處于相對(duì)平衡狀態(tài)。OJ由于內(nèi)毒素血癥等因素刺激,TXA2、PGI2均升高。OJ時(shí)TXA 2的縮血管效應(yīng),增加了腎血管阻力;同時(shí)TXA2還可誘導(dǎo)血小板的黏附與聚集,血管內(nèi)微血栓形成,腎小球纖維蛋白沉積。隨著OJ內(nèi)生肌酐清除率的下降,PGI2及TXA2水平明顯升高,但兩者比值卻較正常腎組織明顯降低,表明 PGI2代償性合成相對(duì)減少,而TXA2合成增多,這種變化導(dǎo)致了OJ腎血流量進(jìn)一步減少。

2.6 氧自由基(OFR)及細(xì)胞因子的作用 體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞在致病因子的刺激下可產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì),如OFR和其他各種細(xì)胞因子,它們不僅可以直接損害腎組織,而且還影響腎臟的微循環(huán)系統(tǒng)。OFR通過(guò)脂質(zhì)過(guò)氧化損傷細(xì)胞膜的完整性,使細(xì)胞通透性增高,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,另外,OFR還可造成膜性結(jié)構(gòu)的功能性蛋白質(zhì)損害及DNA片段的損毀,引起腎臟微血管的收縮[8]。細(xì)胞因子屬多肽類(lèi)介質(zhì),主要由活化的單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生,在炎癥反應(yīng)中起十分重要的作用,同時(shí)與機(jī)體的微循環(huán)調(diào)節(jié)密切相關(guān)。這些細(xì)胞因子主要有TNF-α、IFN、IL-1、IL-6、IL-10等,可通過(guò)激活細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)而誘發(fā)全身過(guò)度炎癥反應(yīng),使微血管損傷,心肌抑制,血流動(dòng)力學(xué)改變,從而引起腎臟微循環(huán)的改變[9]。

2.7 血小板活化因子(p latelet activating factor, PAF)的作用 PAF是目前最強(qiáng)的促進(jìn)血小板聚集的物質(zhì)。OJ時(shí)在內(nèi)毒素、TNF等因子的刺激和致炎因子的作用下,PAF合成增加,它在局部微循環(huán)障礙的病理改變過(guò)程中起重要作用,PAF可使血小板及中性粒細(xì)胞在毛細(xì)血管內(nèi)聚集和脫顆粒,同時(shí)可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)花生四烯酸代謝、氧自由基合成和其他細(xì)胞因子釋放等,使內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,內(nèi)皮窗孔數(shù)量增加,可導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管通透性增加[10];PAF具有多種細(xì)胞因子的特點(diǎn),可通過(guò)自分泌或旁分泌機(jī)制發(fā)揮激素樣作用,直接引起腎血管收縮。

綜上所述,OJ時(shí)腎臟毛細(xì)血管袢數(shù)目減少,腎皮質(zhì)微血管收縮,腎皮質(zhì)缺血,但其確切機(jī)制仍需進(jìn)一步深入,隨著OJ時(shí)腎臟微循環(huán)變化機(jī)制的明確,可為臨床中對(duì)OJ腎臟功能的保護(hù)提供理論參考和指導(dǎo)。

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2011-03-28

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