殷 榮

(晉寧縣第二人民醫(yī)院骨科，云南晉寧650605)

肱骨髁間骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，非手術(shù)治療需要長(zhǎng)期制動(dòng)，容易出現(xiàn)骨折不穩(wěn)定、骨不連、畸形愈合、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能有嚴(yán)重影響。現(xiàn)在的治療方式趨向于手術(shù)切開復(fù)位加堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以促進(jìn)術(shù)后早期功能鍛煉，改善肘關(guān)節(jié)功能。2002年3月至2009年3月晉寧縣第二人民醫(yī)院采用手術(shù)治療肱骨髁間骨折164例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組164例，男96例，女68例。年齡3～72歲，平均40歲。車禍傷74例，墜落傷42例，摔傷48例。閉合性骨折128例，開放性骨折36例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)入路選擇上尺骨鷹嘴截骨入路85例、肱三頭肌劈開入路54例、肱三頭肌舌形肌瓣入路25例。38例行兩枚或多枚克氏針固定，30例行螺釘固定，55例行雙重建鋼板內(nèi)固定，41例行單側(cè)重建鋼板內(nèi)固定。

1.2.2 術(shù)后處理 克氏針及螺釘固定者68例，術(shù)后均行肘關(guān)節(jié)屈曲肘90°石膏固定3周，3周后拆除石膏行功能鍛煉。重建鋼板內(nèi)固定96例，其中17例行石膏固定3周，余79例術(shù)后第2天即行開始進(jìn)行主動(dòng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，3 d后輔以持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)儀行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組術(shù)后復(fù)查X線片，骨折復(fù)位均達(dá)功能復(fù)位或解剖復(fù)位，所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月(平均18個(gè)月)，骨折全部愈合，臨床愈合時(shí)間為1.5～8個(gè)月，平均4.5個(gè)月。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎17例，肘關(guān)節(jié)僵硬12例，骨化性肌炎5例，無一例感染及尺骨鷹嘴骨不連發(fā)生。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，優(yōu)86例，良40例，可38例，優(yōu)良率76.8%。

3 討論

3.1 肱骨髁間骨折特點(diǎn)及手術(shù)原則 肱骨遠(yuǎn)端通過肱骨滑車與尺骨鷹嘴半月切跡構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)，肱骨小頭頭狀隆起與橈骨小頭凹構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)，主要完成肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。肱骨遠(yuǎn)端扁而寬，劃分為內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱，兩柱夾持著肱骨滑車，形成非常穩(wěn)定的三角形結(jié)構(gòu)，三角的任何一邊斷裂都會(huì)導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端力學(xué)穩(wěn)定性改變。其特殊的解剖特點(diǎn)要求必須對(duì)遭到破壞的三角形結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建才能保持肱骨遠(yuǎn)端的穩(wěn)定性［1］。非手術(shù)治療方法復(fù)位不良，固定不可靠，制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，影響關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，治療效果不滿意。對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)面移位骨折的治療方法既要滿足解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，又要利于早期功能鍛煉［2］。近年來，由于內(nèi)固定材料和手術(shù)顯露方式的改進(jìn)，手術(shù)治療的方法已被廣泛采用。AO技術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療有三大要求:解剖復(fù)位、穩(wěn)定的固定及早期活動(dòng)［2，3］。

3.2 手術(shù)要點(diǎn) 在手術(shù)入路的選擇上，肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)面移位骨折術(shù)中必須暴露整個(gè)肱骨下端，包括內(nèi)髁、外髁、肱骨小頭、滑車，單純后內(nèi)、外側(cè)切口難以滿足要求，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌劈開入路、肱三頭肌舌形肌瓣入路均可顯露上述結(jié)構(gòu)。肱三頭肌劈開術(shù)適合于無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或髁上骨折。三頭肌舌型肌瓣入路對(duì)肘關(guān)節(jié)前方和遠(yuǎn)端顯露較差，且對(duì)軟組織損傷大，肌肉的瘢痕愈合限制了術(shù)后的早期功能鍛煉，影響肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)度。尺骨鷹嘴截骨入路的缺點(diǎn)包括固定處的疼痛、骨不連、延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定物的脫出［4］。每種入路方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，入路的選擇要根據(jù)骨折類型和手術(shù)醫(yī)師對(duì)入路的掌握程度而定?，F(xiàn)在的臨床文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)入路的不同對(duì)手術(shù)結(jié)果沒有造成明顯差異。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路更適合，通過更好地顯露可以精確復(fù)位固定，減少骨不連等并發(fā)癥。

在骨折的復(fù)位固定上，手術(shù)中應(yīng)先復(fù)位固定髁間骨折，然后再按處理髁上骨折的順序治療，但對(duì)嚴(yán)重的C3型可先行髁上骨折的處理，再固定髁間骨折。通常在復(fù)位完成后先臨時(shí)用克氏針或巾鉗固定，然后再選用合適的永久性內(nèi)固定物固定。術(shù)中要盡量做到解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)面穩(wěn)定，特別是滑車、肱骨小頭和鷹嘴窩的解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)的不一致性將導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)的受限，影響術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉。

3.3 影響療效的因素 影響術(shù)后療效的因素包括:創(chuàng)傷的程度、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)質(zhì)量、鍛煉的時(shí)間及強(qiáng)度、患者的依從性等。肱骨髁間骨折，致傷暴力大，骨折多粉碎、移位，且伴有局部軟組織損傷，肢體高度腫脹，手術(shù)區(qū)域皮膚破損，如果早期的處理時(shí)間超過3周，將錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，產(chǎn)生血腫機(jī)化，關(guān)節(jié)囊變性，影響術(shù)后康復(fù);骨折復(fù)位質(zhì)量差，內(nèi)固定不牢靠，局部制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)造成肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而降低手術(shù)療效［5］。所以，肱骨髁間骨折應(yīng)盡量在受傷3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折類型及內(nèi)固定的堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定性來決定是否采用石膏外固定，并避免4周以上的固定。盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者依從性，保證鍛煉的持續(xù)性和強(qiáng)度。綜上所述，肱骨髁間骨折通過合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路及內(nèi)固定，結(jié)合術(shù)后早期功能鍛煉，可獲得良好療效。

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