王 棟，張文翔，李昕鈺，張之濤

(甘肅省張掖市人民醫(yī)院胸心外科，甘肅張掖734000)

自1911年Meyer首次報道手術(shù)治療漏斗胸以來，矯形手術(shù)方式不斷得到改進，手術(shù)并發(fā)癥逐漸減少，心肺功能的改善亦有了明顯的提高。其中，帶血管蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)矯正漏斗胸目前被臨床廣泛接受。但其創(chuàng)傷較大，易發(fā)生氣血胸，對心肺功能影響大，對手術(shù)技術(shù)要求高。因此，在此類手術(shù)的基礎(chǔ)上，1995～2010年以改良無蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療漏斗胸共53例，彌補了以上不足，亦取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1995～2010年收治患者53例，男42例，女11例，年齡4～15歲，平均7歲。胸廓凹陷范圍最大14 cm×10 cm，最小7 cm×5 cm，凹陷深度2.5～4 cm，凹陷容積35～70 mL，平均45 mL。S-P 距離(胸骨后緣至脊柱前緣距離)4～7.6 cm，平均5.3 cm。漏斗胸指數(shù)0.23～0.34。X 線胸片檢查有明顯心臟左移6例，脊柱側(cè)彎5例;肺功能檢查有限制性通氣障礙5例，無合并先天性心臟病病例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，胸骨正中切口，上至胸骨柄，下至劍突下2～3 cm，切開皮膚后，向兩側(cè)游離皮(肌)瓣，充分顯露雙側(cè)第3～7肋軟骨及肋軟骨弓和劍突。在中線將腹直肌向兩側(cè)分離，提起劍突并用食指在胸骨后間隙向兩側(cè)游離縱隔胸膜。自上而下剝離第3～7肋軟骨骨膜全長及肋軟骨弓，切斷肋軟骨肋骨連接處，沿胸骨緣切斷肋軟骨骨膜及肋間肌，在第2肋骨下緣橫斷胸骨，形成胸骨體下段及游離而無骨膜的肋軟骨骨瓣，作180°翻轉(zhuǎn)，胸骨斷端修剪為由外上至內(nèi)下的斜面用粗線對端縫合固定，骨瓣兩側(cè)的肋軟骨逐根向上錯位與上一根的肋骨端縫合固定，縫合時切除過長的肋軟骨，盡量保持正常的胸骨外形;將所有剝離的完整肋軟骨膜重新縫回到翻轉(zhuǎn)骨瓣的胸骨兩緣和肋軟骨、肋骨連接部，固定翻轉(zhuǎn)后的骨瓣，胸骨后間隙置橡皮引流管引流，并接水封瓶，后期手術(shù)術(shù)后于皮下亦放置引流管1根以防止皮下積液，逐層縫合傷口。術(shù)后心肺功能監(jiān)護，觀察皮膚顏色及骨板固定情況，使用抗生素3～4 d以防止感染，保持引流管通暢，48 h內(nèi)拔除引流管。

2 結(jié)果

53例患兒均矯形結(jié)果滿意，心肺功能改善明顯，術(shù)后3個月X線胸片復(fù)查心臟位置正常，術(shù)前發(fā)育差的患兒術(shù)后發(fā)育良好。術(shù)中無輸血，術(shù)后無反常呼吸，無并發(fā)氣血胸，無胸骨壞死。1例患兒因術(shù)后呼吸、心跳暫停行胸外按壓搶救并發(fā)胸骨后感染，換藥50 d后痊愈，矯形無明顯破壞;早期2例患兒術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)抽吸、局部加壓包扎后痊愈，后期手術(shù)術(shù)后皮下置細引流管加負壓吸引后再無皮下積液發(fā)生。傷口感染2例，換藥10 d后愈合。隨訪42例，6個月至8年:40例胸骨外觀正常平坦，活動耐量改善;2例患兒術(shù)后仍有輕度扁平胸，但心肺功能較術(shù)前明顯改善，發(fā)育正常。

3 討論

漏斗胸是最常見的胸壁畸形，約占前胸壁畸形的90%，發(fā)病率可達0.1%～0.3%，男性患兒多于女性患兒，約為4∶1。90%在出生后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，為先天性疾?。?］。其特點是以劍突為中心的胸骨下段及相應(yīng)的肋軟骨向后凹陷，使凹陷胸骨后緣與椎體前緣之間的距離縮短，迫使心臟受壓、移位，大血管扭曲，從而影響心臟，使其搏出量減少。胸腔的整體容量減小，肺的擴張受到抑制，阻力增加。此為生理上的心肺功能損害。同時，胸壁畸形的外觀可造成患兒自卑感，此為心理損害。隨著年齡的增長，心肺功能損害加重，患兒自身的心理壓力亦越來越大。因此，漏斗胸應(yīng)選擇適當?shù)臅r機手術(shù)矯正。由于3歲以前的患兒胸廓發(fā)育結(jié)構(gòu)差，術(shù)后易復(fù)發(fā)及有遠期并發(fā)癥，且幼兒中存在假性漏斗胸的可能;而年長患兒由于胸壁的伸展性、柔韌性降低，術(shù)后心肺功能的恢復(fù)較差，因此目前認為手術(shù)年齡以3～10歲為宜。

漏斗胸的手術(shù)方法有兩大類:胸骨抬高法和胸骨翻轉(zhuǎn)法。胸骨抬高法手術(shù)相對簡單，骨質(zhì)破壞小，但需用克氏針及其他內(nèi)固定器固定，需再次手術(shù)取除，術(shù)后并發(fā)癥多，再手術(shù)率高，效果不滿意。因此，目前臨床多以胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)矯正漏斗胸。Nissen(1944)首先以胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)矯正漏斗胸取得成功，該方法不僅適用于兒童，亦能應(yīng)用于成年人，能達到糾正畸形和穩(wěn)定胸壁之效果。Judet(1954)和Scheer(1957)考慮胸骨與肋軟骨整塊游離骨瓣的血供，在劍突下腹直肌不切斷，保留胸廓內(nèi)動脈對胸骨的血供。但此類方法手術(shù)解剖廣泛，創(chuàng)傷大、出血多，并發(fā)癥多［2，3］。

本科近10年來采用無蒂胸骨翻轉(zhuǎn)法治療小兒漏斗胸畸形。該方法的手術(shù)特點［4，5］:肋軟骨骨瓣在軟骨膜下游離，保留肋骨膜、肋軟骨膜、肋間肌與胸廓內(nèi)動靜脈;保持肋骨、肋軟骨的骨膜和肋間肌的連續(xù)性;翻轉(zhuǎn)胸骨、肋軟骨骨瓣作為固定胸壁矯正畸形的自身支架，再將剝下的所屬軟骨膜、肋間肌懸吊縫合在骨瓣上，提供血運，以促進新骨架形成成為完整正常外形的胸壁;肋軟骨骨瓣應(yīng)上移一肋做重疊縫合，以增寬胸脊間距，糾正胸廓前后徑畸形，減少對縱隔和心肺的壓迫;為提高翻轉(zhuǎn)骨瓣存活力，必須將剝離后的軟骨膜與肋間肌重新包裹縫合在骨瓣兩側(cè)的肋軟骨或肋骨前端，過長的肋骨可予剪去。術(shù)中需注意以下幾點:剝離肋軟骨膜時，應(yīng)防止損傷胸膜與肋間血管，選用鈍性剝離器，先在肋軟骨骨膜上作縱形切開，用剝離器鈍性剝開肋軟骨的上緣及下緣骨膜，才可沿軟骨與軟骨膜間隙伸入，挑起肋軟骨向兩側(cè)剝離軟骨膜，切斷肋骨，用手指提起軟骨斷端向內(nèi)側(cè)剝至肋胸關(guān)節(jié);防止損傷胸廓內(nèi)動靜脈的關(guān)鍵在于沿胸骨緣切斷肋軟骨骨膜及肋間肌;對漏斗胸凹陷畸形較深、胸骨瓣翻轉(zhuǎn)后出現(xiàn)的隆起部，可切削平整;胸骨瓣翻轉(zhuǎn)復(fù)位時，在前胸壁保持正常形態(tài)下，與胸骨瓣相連的肋軟骨斷端可與相應(yīng)的肋骨斷端縫合。

與傳統(tǒng)帶血管蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)相比，無蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)具有以下優(yōu)點［6］:將自身胸骨體及其鄰近肋軟骨的整塊骨瓣翻轉(zhuǎn)后在原位固定，不需要異物支撐或固定，合乎生理;不需扭轉(zhuǎn)帶有腹壁動靜脈的腹直肌束，可防止腹壁動靜脈的扭曲梗阻;不切斷腹直肌與肋弓下緣的連接，同時保持了肋軟骨膜的完整性，不需切斷肋間動脈及胸廓內(nèi)動脈，從而保證了胸骨、肋骨的血液供應(yīng);與骨瓣相連的肋軟骨除可固定胸骨外，還可支撐前胸壁，符合正常前胸壁作用。其術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，胸廓塑形滿意，心肺功能恢復(fù)良好，近遠期效果滿意。

［1］楊富濤.小兒漏斗胸23例外科治療［J］.醫(yī)學信息，2008，21(5):523-525.

［2］顧愷時.胸心外科手術(shù)學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:241.

［3］陳文虎.胸外科特色診療技術(shù)［M］.北京:科學技術(shù)文獻出版社，2004:221-226.

［4］陳張根，賈兵.改良胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療小兒先天性漏斗胸［J］.中華小兒外科雜志，2005，8(4):407-409.

［5］周積德.改良帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療小兒漏斗胸25例體會［J］.中華醫(yī)學研究雜志，2003，7(12):1152.

［6］張奕.改良胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療先天性漏斗胸16例［J］.福建醫(yī)藥雜志，2006，14(5):63.