武洪林，趙秀峰，任巖海，關富龍，劉佳佳

(牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院泌尿外科，黑龍江牡丹江157001)

膀胱腫瘤是我國泌尿外科最常見的腫瘤，膀胱表淺腫瘤占膀胱腫瘤的2/3。經(jīng)尿道手術已成為治療膀胱表淺腫瘤的首選方法，但術后復發(fā)率比較高［1］。我院2004年11至2009年12月應用經(jīng)尿道滾輪汽化電極汽化電切治療淺表性膀胱腫瘤126例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共126例，男98例，女28例，年齡31～89歲，平均66.5歲，其中初發(fā)85例，復發(fā)41例;單發(fā)腫瘤 79例;最多 7枚，腫瘤直徑0.3～6.5 cm，大多為1.0 ～2.0 cm。所有病例術前均經(jīng)膀胱鏡檢查或彩超檢查，術后常規(guī)病理組織檢查證實為移行細胞乳頭狀瘤，病理分級Ⅰ級62例，Ⅱ級55例，Ⅲ級7例;2例為乳頭狀瘤。

1.2 手術方法 采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取截石位，用5%甘露醇或無菌蒸餾水作灌洗液，采用德國Storz或杭州Hawk汽化電切鏡，使用3 mm縱槽汽化電極，手術操作在電視影像系統(tǒng)下進行，汽化功率120～180 W，電凝60～80 W，膀胱內(nèi)液體灌注量控制在150～200 mL，先切除三角區(qū)、底部及前壁瘤體，后切除側壁腫瘤。對于＜2 cm腫瘤可直接沿基底汽化，＞2 cm腫瘤可以用鏟式電極沿瘤體表面大塊切割，或用3 mm縱槽汽化電極沿瘤體中央汽化，使瘤體基底可顯露后再向基底汽化，對于側壁腫瘤及基底的處理，宜用快速點式電凝橫向推移汽化深達肌層，最后汽化腫瘤基底周圍0.5 ～1.5 cm 的正常組織，注意點式電凝橫向推移汽化，電流小到能切除腫瘤組織即可，這樣才能有效地避免和減輕閉孔神經(jīng)的反射。腫瘤靠近輸尿管開口者，可換電切襻切割，至見到輸尿管口的正常黏膜，本組2例均未放置輸尿管導管做支架，術后置F20三腔氣囊導尿管，氣囊內(nèi)注水20～30 mL，不作膀胱沖洗，3～5 d拔出導尿管。

2 結果

本組126例全部手術成功，單發(fā)腫瘤手術時間為5～20 min，多發(fā)的手術時間為30～120 min，術中出血少，切除層次清晰，汽化深度能達到手術要求，術后用羥喜樹堿(貴州漢方制藥有限公司，批號100202-1)20 mg行膀胱灌注化療，每周1次，連續(xù)8周后改為每月2次，每3個月作膀胱鏡檢查。術后患者均獲隨訪，隨訪時間1～5年，術后3個月內(nèi)未見復發(fā)，6個月內(nèi)復發(fā)2例，9個月內(nèi)復發(fā)11例，12個月以上復發(fā)5例，1年內(nèi)復發(fā)率為8.7%，總復發(fā)率14.3%。其中6個月內(nèi)復發(fā)的2例均有開放手術史，腹壁種植所致而改行開放手術膀胱部分切除。

3 討論

淺表性膀胱移行細胞癌大多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤汽化電切術，適應證的選擇主要依據(jù)術前超聲及CT結果而定。主要適用于病理G1、G2級，臨床Ta期非浸潤性乳頭狀腫瘤及T1、T2期淺表性非浸潤性移行細胞癌。經(jīng)尿道膀胱腫瘤汽化電切術較經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術和經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術產(chǎn)生的凝固層深，產(chǎn)生的凝固層可使小血管、淋巴管閉塞，從而減少腫瘤的轉移。另外，使用滾輪汽化電極增大了與腫瘤的接觸面積，減少了處理側壁膀胱腫瘤時膀胱穿孔的發(fā)生率。本組2例出現(xiàn)臨界穿孔，均未發(fā)生尿外滲。

對于直徑較小的腫瘤，可直接用電極汽化瘤及基底部。對于較大的腫瘤，其基底部通常不能充分顯露，可先用滾輪狀汽化電極沿瘤體中央汽化。由于膀胱腫瘤含水分較多，腫瘤可以迅速縮小，再沿基底部汽化至深肌層包括腫瘤基底周圍0.5～1.0 cm膀胱黏膜。

經(jīng)尿道汽化膀胱腫瘤出血極少，可獲得清晰的視野。隨著腫瘤水分的脫發(fā)，可以見到瘤床與膀胱壁有明顯的分界，但炭化組織黏附于電極影響操作。我科采用凝固電流橫向推移，既能看清基底，又能清除附于創(chuàng)面的炭化組織，更易于判斷膀胱壁的各層解剖標志，提高了手術安全性及清除腫瘤的徹底性，從而降低了患者術后復發(fā)率。

本組126例隨訪結果表明，術后1年內(nèi)復發(fā)率為8.7%，總復發(fā)率 14.3%，與相關文獻報道［2，3］基本相當。術后很少由于治療不徹底而局部復發(fā)，復發(fā)的病例通常為浸潤性腫瘤及膀胱多發(fā)腫瘤［4］。因此，術前要仔細觀察彩超及CT情況，充分了解腫瘤浸潤的深度。如果腫瘤浸潤較深或面積較廣，則以開發(fā)手術為宜。

總之，采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤汽化電切術操作時出血少，視野清晰，汽化技術較單純電切易掌握，腫瘤基底部汽化徹底，能達到理想的深度，且不易造成膀胱穿孔，安全性較高，可以提高患者的生存質(zhì)量。

［1］顧方六.表淺膀胱腫瘤的治療［M］//吳階平.泌尿外科學.濟南:山東科學技術出版社，2004:973-976.

［2］卓文利，譚建明，陸曉哲.經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除聯(lián)合術后膀胱灌注吡柔比星治療淺表性膀胱腫瘤［J］.醫(yī)學臨床研究雜志，2008，25(10):1186-1187.

［3］Hossain MZ，Khan SA，Salam MA，et al.Holmium YAG laser treatment of superficial bladder carcinoma［J］.Mymemingh Med J，2005，14(1):13-15.

［4］劉星明，沈乾，任勝強，等.經(jīng)尿道雙極等離子汽化電切治療淺表性膀胱腫瘤［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(8):822-831.