謝海風(fēng)(綜述)，張曉冬，王維佳(審校)

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州310053)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)于1987年由法國介入放射學(xué)家Demmmd首先應(yīng)用于脊柱血管瘤的治療，而經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kypho-plasty，PKP)是在椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，同傳統(tǒng)的椎體成形術(shù)手術(shù)方式相比可明顯恢復(fù)椎體的高度，最大限度地矯正椎體后突畸形，降低骨水泥滲漏率，從而達(dá)到止痛的目的?，F(xiàn)就這一技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用中需要注意的幾個方面進(jìn)行綜述。

1 適應(yīng)證和禁忌證

1.1 手術(shù)的適應(yīng)證 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折或椎體腫瘤所致的頑固性椎體源性疼痛。椎體骨折時間較短時(＜3個月)宜優(yōu)先選擇椎體后凸成型術(shù)，骨折時間較長時優(yōu)先選擇經(jīng)皮椎體成形術(shù)。

1.2 手術(shù)的禁忌證 ①患椎椎體發(fā)生重度壓縮性骨折。但有文獻(xiàn)［1］報道PKP對重度壓縮性胸椎骨折可有效緩解疼痛，部分恢復(fù)椎體高度。②患椎椎板、椎弓根發(fā)生破壞。經(jīng)皮椎弓根成形術(shù)可能是解決此問題的新方法。③骨折線累及椎體后壁，后壁骨塊侵入椎管。但韓為等［2］對于無脊髓、神經(jīng)壓迫或損害癥狀，CT顯示后壁骨塊進(jìn)入椎管＜1/4面積的后壁骨折的椎體爆裂性骨折，使用PKP，近期療效明顯，因此對于椎體后壁崩裂骨折，椎管輕度占位的椎體骨折可根據(jù)患者的病情適當(dāng)選用PKP。④嚴(yán)重的心肺功能障礙、凝血功能障礙。⑤成骨性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。

2 病椎選擇

術(shù)前通過X線及CT明確定位，對于有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，術(shù)前應(yīng)明確疼痛確實由骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折引起，而磁共振成像是公認(rèn)的診斷骨挫傷的最佳方法，可顯示非常早期及輕微的骨髓水腫。申勇等［3］認(rèn)為，在多發(fā)性椎體壓縮骨折中，確定靶椎體需聯(lián)合分析T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像及短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列圖像上的所有表現(xiàn)，并且結(jié)合仔細(xì)的查體，才會盡可能全面地對病情作出評估，找出責(zé)任椎。術(shù)前磁共振成像檢查不僅有助于確定多處壓縮骨折中引起癥狀的椎體，還可顯示椎管內(nèi)有無占位性病變。

3 PKP術(shù)中注意事項

一般胸椎經(jīng)肋-橫突間隙進(jìn)入，腰椎經(jīng)椎弓根或后外側(cè)途徑進(jìn)入。椎弓根穿刺一定要在X線透視監(jiān)測下進(jìn)行。在行穿刺針椎弓根內(nèi)穿刺時應(yīng)遵循以下原則:由椎弓根外上緣進(jìn)針，左側(cè)10點(diǎn)位，右側(cè)2點(diǎn)位;正位針尖達(dá)椎弓根影中線時，側(cè)位針尖達(dá)椎弓根1/2處;正位針尖達(dá)椎弓根影內(nèi)緣時，側(cè)位針尖達(dá)椎體后壁;正位針尖達(dá)椎弓根影與棘點(diǎn)連線中點(diǎn)時，側(cè)位針尖達(dá)椎體1/2處［4］。在追求椎體復(fù)位、糾正后凸、防止骨水泥外溢的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能充分灌注復(fù)位后形成的空腔，尤其是椎體前1/3處。應(yīng)全程動態(tài)監(jiān)視骨水泥灌注過程，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥進(jìn)入椎體后緣，應(yīng)立即停止灌注。對于有下肢感覺及運(yùn)動功能障礙需立即行椎管探察或行神經(jīng)根減壓。若出現(xiàn)椎體前緣或椎間隙滲漏時，可暫停灌注，適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針套管深度，再繼續(xù)行骨水泥灌注，在完成灌注后直至骨水泥完全固化后拔出套管，可有效避免骨水泥沿椎弓根穿刺針道向后方滲漏［5］。PKP術(shù)中骨水泥注射時機(jī)應(yīng)選在拉絲期或拉絲后期，即攪拌后1.5～2.5 min時開始，太早注射骨水泥偏稀，更易出現(xiàn)漏入椎管等現(xiàn)象［6］。PKP骨水泥注射量與骨水泥在椎體內(nèi)的填充百分比與臨床止痛效果無直接關(guān)系［7］。而且骨水泥注射量的增多還將增加骨水泥滲漏的風(fēng)險。在保證療效的前提下控制注射量可以有效地降低滲漏引起的并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性。一般，胸椎注射骨水泥3 mL以內(nèi)，腰椎注射骨水泥5 mL以內(nèi)。

4 擴(kuò)張器的選擇

對于骨質(zhì)疏松壓縮嚴(yán)重者，選擇球囊可能達(dá)到更多的復(fù)位效果。對于椎體后壁不完整選擇SKY骨擴(kuò)張器，可盡量避免向椎管方向擴(kuò)張。而且，對于復(fù)位困難的陳舊骨折選擇SKY可能達(dá)到更大的復(fù)位能力。選擇球囊的PKP和SKY骨擴(kuò)張器的PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折均取得良好的臨床效果，但兩組復(fù)位情況無顯著性差異［8］。張崢等［9］的研究認(rèn)為，采用新型囊袋狀的擴(kuò)張器行椎體后凸成型術(shù)可以明顯降低骨水泥的滲漏率，可以明顯恢復(fù)傷椎的強(qiáng)度和剛度，其價格較球囊低廉，但目前尚在探索階段。

5 療效

有報道顯示，在改善骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的疼痛或生活質(zhì)量方面，椎體成形術(shù)并不比假手術(shù)更有效［10，11］，但并沒有否定椎體成形術(shù)對于緩解疼痛和改善相關(guān)功能的作用。羅發(fā)軍［12］對33例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者施行球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后短中期隨訪，術(shù)后腰背疼痛均明顯緩解或消失，沒有出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀，X線片上測量患椎椎體前緣高度、脊柱后凸Cobb角均好于手術(shù)前。徐盛文等［13］采用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折32例，視覺模擬評分術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后椎體高度、Cobb角較術(shù)前恢復(fù)，無神經(jīng)損傷和感染的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)［14］采用手法復(fù)位結(jié)合單側(cè)穿刺球囊擴(kuò)張PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效優(yōu)于單純PKP，對單純PKP無法治療的重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折效果較好。華江等［15］報道應(yīng)用術(shù)前定位法開展PKP術(shù)，結(jié)合中醫(yī)三期分治治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床有效。

綜合上述資料，顯示PKP具有快速止痛、恢復(fù)椎體高度及矯正后凸畸形的效果。充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下將運(yùn)用術(shù)前體位復(fù)位，術(shù)中手法復(fù)位與椎體內(nèi)復(fù)位相結(jié)合，并結(jié)合中醫(yī)三期分治治療椎體壓縮性骨折將是以后探索的方向。

6 并發(fā)癥及預(yù)防

該手術(shù)最常見、最重要的并發(fā)癥為骨水泥溢出。預(yù)防滲漏應(yīng)遵循以下原則:嚴(yán)格適應(yīng)證，椎體后壁嚴(yán)重破壞，不宜行PKP術(shù)。術(shù)中監(jiān)視下邊注射邊觀察，灌注即將達(dá)椎體后緣時即應(yīng)停止注射;把握好骨水泥的黏稠度與注射壓力;術(shù)中操作應(yīng)精確。

其次，椎體成形術(shù)后，椎體的強(qiáng)度越大，對上下椎體的應(yīng)力也越強(qiáng)，使鄰近椎體的骨折發(fā)生率增高。有報道提示，PKP術(shù)后相鄰椎體繼發(fā)骨折的危險性確實增加了［16］。Hierholzer等［17］發(fā)現(xiàn)，相鄰椎體繼發(fā)骨折的風(fēng)險比相隔椎體繼發(fā)骨折風(fēng)險大，原發(fā)骨折下方的椎體繼發(fā)骨折的時間間隔明顯短于位于上方的椎體，鄰近椎體繼發(fā)骨折的時間也明顯短于相隔較遠(yuǎn)的椎體。Lunt等［18］認(rèn)為，原發(fā)骨折椎體上下三個節(jié)段內(nèi)的椎體較遠(yuǎn)距離的椎體發(fā)生繼發(fā)骨折的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)要高。Pitton等［19］認(rèn)為，繼發(fā)骨折發(fā)生的時間多在2年之內(nèi)。椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折主要與相鄰椎體剛度和強(qiáng)度的改變、骨水泥的外滲、椎體自身骨質(zhì)疏松等因素相關(guān)，因此在保證恢復(fù)椎體一定的強(qiáng)度與剛度的前提下，盡量減少骨水泥的使用量，操作中注意減少滲漏的發(fā)生，并且積極治療骨質(zhì)疏松癥能相應(yīng)減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

7 展望

目前研究的熱點(diǎn)主要集中在以下幾個方面:①開發(fā)新型的具有生物活性好;可降解性;生物相容性好;良好的滲透能力，可顯影，無毒、無致畸作用，且可負(fù)載生物材料等特性的骨水泥材料，并且探索合適的負(fù)載材料配方。有研究［20］肯定了磷酸鈣骨水泥/氨磷汀/順鉑復(fù)合體對于局部殘存腫瘤細(xì)胞的殺傷抑制和誘導(dǎo)新骨的形成有作用，但研究并未說明有無影響骨修復(fù)的進(jìn)程。②術(shù)中對于注射壓力的監(jiān)控，如何以較少量的注射達(dá)到最佳的治療效果，并且能夠防止骨水泥滲漏等許多并發(fā)癥的發(fā)生。③成形椎體對鄰近組織結(jié)構(gòu)的影響等也是研究的熱點(diǎn)。

［1］劉杰，王建.椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松胸椎椎體重度壓縮性骨折［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22(4):399-403.

［2］韓為，張華山，吳小春，等.后凸成形術(shù)在脊柱爆裂性骨折中的應(yīng)用［J］.實用骨科雜志，2010，16(1):23-24.

［3］申勇，任虎，張英澤，等.MRI對經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)靶椎體的評估作用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(11):978-981.

［4］閔繼康，袁永健，王丹，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)效果欠佳原因分析［J］.中醫(yī)正骨，2009，21(11):54 －56.

［5］項良碧，周大鵬，田竟，等.椎體成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療中的應(yīng)用［J］.實用骨科雜志，2008，14(8):449-451.

［6］胡廣詢，易偉宏，沙彤，等.應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)及Sky椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(4):253-257.

［7］鄭召民，李佛保.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)-問題與對策［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(27):1878-1880.

［8］閆廣輝，徐寶山，胡永成，等.球囊擴(kuò)張與SKY擴(kuò)張經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)比較［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，16(1):33-36.

［9］張崢，吳繼功，鄒德威，等.一種新型椎體后凸成型術(shù)重建胸腰椎骨折椎體的基礎(chǔ)研究［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10(5):910-912.

［10］Buchbinder R，Osborne RH，Ebelinq PR，et al.A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures［J］.New Engl J Med，2009，361(6):557-568.

［11］Kallmes DF，Comstock BA，Heagerty PJ ，et al.A Randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures［J］.New Engl J Med，2009，361(6):569-579.

［12］羅發(fā)軍.球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療33例老年人骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折短中期療效觀察［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(10):1461-1463.

［13］徐盛文，張長春，周章武，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的近期療效［J］.臨床骨科雜志，2010，13(3):281-283.

［14］胡明鑒，馬紅兵，石化洋，等.手法復(fù)位結(jié)合單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的早期療效［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(9):1092-1096.

［15］華江，陳衛(wèi)興.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)結(jié)合中醫(yī)三期分治治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，33(4):490-491.

［16］Mudano AS，Bian J，Cope JU，et al.Vertebroplasty and kyphoplastyare associated with an increased risk of secondary vertebral compression fractures:a population-based cohort study［J］.Osteoporos Int，2009，20(5):819-826.

［17］Hierholzer J，F(xiàn)uchs H，Westphalen K，et al.Incidence of symptomatic vertebral fractures in patients after percutaneous vertebroplasty［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31(6):1178-1183.

［18］Lunt M，O'Neill T，F(xiàn)elsenberg D，et al.Characteristics of a prevalent vertebral deformity predict subsequent vertebral fracture:results from the European Prospective Study(EPOS)［J］.Bone，2003，33(4):505-513.

［19］Pitton MB，Herber S，Bletz C，et al.CT-guided vertebroplasty in osteoporotic vertebral fractures:incidence of secondary fractures and impact of intradiscal cement leakages during follow-up［J］.Eur Radiol，2008，18(1):43-50.

［20］劉彥寧，劉淼，任鵬宇，等.磷酸鈣骨水泥/氨磷汀/順鉑復(fù)合體理化特性及其修復(fù)骨缺損的實驗研究［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30(1):88-91.