陳莉莉(綜述)，陳子林(審校)

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭515041;2.惠州市中心人民醫(yī)院眼科中心，廣東 惠州516001)

共同性斜視是眼科常見病多發(fā)病之一，它不僅影響美觀，而且可導(dǎo)致弱視的形成，更可造成永久性視功能的損害。雙眼視覺是視功能的重要組成部分，它的損害將給患者的生活、工作等帶來諸多不便，恢復(fù)或重建患者雙眼視覺逐漸提升為斜視治療的首要目的?，F(xiàn)就共同性斜視的手術(shù)時機(jī)、成人斜視手術(shù)、雙眼視覺訓(xùn)練等問題進(jìn)行綜述。

1 雙眼視覺

雙眼視覺是動物進(jìn)化過程中形成的最完善的高級視功能。觀察外界物體時，每只眼睛的視網(wǎng)膜都形成一個單獨(dú)的視像，這兩個視像所引起的神經(jīng)沖動傳到大腦的視皮質(zhì)，經(jīng)大腦皮質(zhì)的綜合作用形成一個單一的視像，這個過程叫雙眼單視。融合是指將兩眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)上的物像綜合為一個完整的印象，即在視界圓上成像。在觀察一個立體物體時，由于兩只眼睛相距一定，所以兩眼從不同角度看此物體在左右眼視網(wǎng)膜上分別感受著完全不同的刺激，形成兩眼視覺上的差異，即雙眼視差。雙眼視差以神經(jīng)興奮的形式傳到大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生立體視覺。臨床上將雙眼視覺從低級到高級分為:同時視、融合功能、立體視覺。正常的雙眼視覺不僅應(yīng)具備三級功能，而且每級功能都應(yīng)在正常范圍。三級功能是順序建立，相互依存，又有獨(dú)立的發(fā)生機(jī)制［1］。

雙眼視覺的建立須具備雙眼黃斑中心凹注視、正常的眼球運(yùn)動、視網(wǎng)膜上的物像必須相似及正常的視網(wǎng)膜對應(yīng)四大條件。除此還必須建立一系列的基礎(chǔ)反射，如定方位反射、注視再注視反射、非平行運(yùn)動反射、本體感受性反射等［2］。雙眼視覺的建立是個復(fù)雜而有序的過程，缺乏任何一個條件，雙眼視覺都不能完美地建立起來。

斜視患者因雙眼視軸的不平行，導(dǎo)致雙眼視功能的不能建立或建立不完全，出現(xiàn)視混淆、復(fù)視、抑制、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、弱視、旁中心注視等視覺異常。所以，共同性斜視的治療主要是通過恢復(fù)雙眼視軸的平行，從而最終達(dá)到恢復(fù)或重建雙眼視覺的目的。

2 治療方法

共同性斜視目前仍以手術(shù)治療為主，新近提出加強(qiáng)輔以雙眼視覺訓(xùn)練，此外還有肉毒桿菌局部注射及佩戴三棱鏡、漸進(jìn)多焦鏡、雙光鏡等非手術(shù)治療。

2.1 手術(shù) 手術(shù)是目前共同性斜視的主要治療方法。大量國內(nèi)外研究均證實(shí)手術(shù)不僅可以矯正眼位，更可以促進(jìn)患者雙眼視覺的恢復(fù)和重建，同時反過來能降低術(shù)后再斜率［3］。如何最大限度地恢復(fù)患者雙眼視覺是共同性斜視治療的最主要目標(biāo)。雖然共同性斜視手術(shù)發(fā)展至今已經(jīng)相當(dāng)成熟，但在很多方面尚未達(dá)成共識，目前爭議最多的是間歇性外斜視和先天性內(nèi)斜視手術(shù)的時機(jī)及成人手術(shù)是否僅僅是美容手術(shù)等。

2.1.1 斜視手術(shù)的時機(jī)

2.1.1.1 間歇性外斜視 手術(shù)時機(jī)的選擇一直沒有明確的指標(biāo)。通常以顯斜出現(xiàn)時間、斜視角度大小、三級視功能損害程度等因素考慮手術(shù)時機(jī)。早在1982年，郝雨時［4］提出間歇性外斜視手術(shù)時機(jī)應(yīng)當(dāng)是隱斜發(fā)展成顯斜時。20世紀(jì)90年代，部分學(xué)者提出應(yīng)以斜視角度大小作為手術(shù)指標(biāo)。1998年，Paris［5］提出斜視度大于18°的間歇性外斜視應(yīng)及早手術(shù)，否則可變?yōu)楹愣ㄐ浴Ｒ灿胁糠謱W(xué)者認(rèn)為應(yīng)以三級視功能損害程度為手術(shù)時機(jī)選擇的指標(biāo)。Stathacopoulos等［6］認(rèn)為間歇性外斜視遠(yuǎn)立體視大部分喪失，近立體視保存，應(yīng)以遠(yuǎn)距離立體視正常與否作為間歇性外斜視的手術(shù)指征。國內(nèi)吳奇志等［7］認(rèn)為，要同時結(jié)合發(fā)病年齡及同視機(jī)三級視功能損害的結(jié)果考慮手術(shù)時間。間歇性外斜視是能被融合功能控制正位的斜視，但因融合功能不穩(wěn)定、不協(xié)調(diào)，斜視角度經(jīng)常變化。故有學(xué)者提出間歇性外斜視應(yīng)以融合功能的喪失為手術(shù)指征［8］。隨著研究的逐漸深入，目前趨向于根據(jù)患者雙眼視覺尤其是融合功能的損害程度來選擇間歇性外斜視的手術(shù)時間。

2.1.1.2 先天性內(nèi)斜視 大部分學(xué)者提倡早期手術(shù)，Wong［9］的早期臨床研究提示2歲以內(nèi)手術(shù)比2歲后手術(shù)立體視恢復(fù)率高。近年研究提示，1歲以內(nèi)手術(shù)更有利于立體視的恢復(fù)，推測也許6個月以內(nèi)手術(shù)是最佳選擇，但目前尚沒有相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)［9］。Birch 等［10］還對先天性內(nèi)斜視患兒術(shù)前斜視角穩(wěn)定和不穩(wěn)定組進(jìn)行觀察，術(shù)后長期的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩者在眼位、再手術(shù)率、配鏡率、立體視方面沒有明顯差異，并提出先天性內(nèi)斜視患兒沒有必要等到斜視角穩(wěn)定后再手術(shù)。

2.1.2 成人共同性斜視手術(shù) 成人共同性斜視手術(shù)不僅僅是美容手術(shù)，更是恢復(fù)或重建雙眼視覺功能的手術(shù)。Mets等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，斜視手術(shù)能改善患者雙眼視覺功能，包括立體視，改善率占51%。Fatima等［12］在研究15例成人慢性斜視患者術(shù)后雙眼視覺情況，發(fā)現(xiàn)手術(shù)能恢復(fù)或重建雙眼視覺功能，但該研究對象少。國內(nèi)張芳等［13］的臨床研究也發(fā)現(xiàn)斜視手術(shù)能改善成人患者的雙眼視覺功能。研究顯示，即使在視覺系統(tǒng)發(fā)育成熟后行斜視手術(shù)矯正眼位，雙眼視覺仍可得到不同程度的恢復(fù)。但這些都是非隨機(jī)對照、非多中心研究。

影響共同性斜視手術(shù)效果的因素包括斜視病程、斜視角度、斜視發(fā)生年齡、斜視類型、手術(shù)后眼軸矯正情況等，其中斜視病程比斜視發(fā)生年齡影響更大，所以如何盡量做到“早發(fā)現(xiàn)、早治療”，對雙眼視覺的恢復(fù)或重建尤為重要，但同時要考慮年幼兒童對檢查配合程度、手術(shù)量的設(shè)計能否精確等，不然將使再手術(shù)率提高。所以，選擇一個恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時間仍然是眼科醫(yī)師應(yīng)慎重考慮的問題。共同性斜視成人患者手術(shù)后雙眼視覺仍能得到一定的提高，所以對成人患者手術(shù)不僅應(yīng)從美容角度考慮，更應(yīng)從雙眼視覺恢復(fù)或重建考慮。

2.2 雙眼視覺訓(xùn)練

2.2.1 國外狀況 國外很早就提出對共同性斜視患者進(jìn)行視軸矯正治療，20世紀(jì)50年代已有相關(guān)文獻(xiàn)報道。目前視軸矯正治療已經(jīng)成為共同性斜視治療的一種常用手段，由專業(yè)的視軸矯正醫(yī)師負(fù)責(zé)，主要針對共同性斜視所帶來的雙眼視覺異常進(jìn)行治療，包括單眼抑制、復(fù)視、集合不足及融合范圍窄等，治療方法包括遮蓋療法、視軸矯正訓(xùn)練、行為視覺治療、同視機(jī)訓(xùn)練及配戴棱鏡等。關(guān)于提高立體視的訓(xùn)練在國外主要雜志上尚未見相關(guān)報道。目前主要研究熱點(diǎn)是行為視覺治療，主要應(yīng)用于集合不足治療方面。20世紀(jì)50年代Barrett［14］首先提出行為視覺訓(xùn)練是一種理論依據(jù)，有別于視軸矯正訓(xùn)練，但訓(xùn)練方案又與視軸矯正訓(xùn)練大體一致的治療方法。集合不足治療試驗(yàn)研究小組的系列研究［15-18］提示，它能有效地提高9～30歲患者集合能力及擴(kuò)大其融合范圍，緩解或改善由此帶來的一系列癥狀，但該研究仍存在一定的缺陷，研究對象為9～30歲兒童，對＞30歲和＜9歲的患者是否有效?存在集合不足癥狀的主要為間歇性外斜視或恒定性外斜視患者，對于共同性內(nèi)斜視患者是否有效?此外，視覺治療的訓(xùn)練力度、訓(xùn)練療程及療效鞏固時間等尚未確定，這些都有待于進(jìn)一步研究。Aziz等［19］的研究首次提到行為視覺治療應(yīng)用于共同性內(nèi)斜視患者，提示患者訓(xùn)練后癥狀、體征無明顯改善，但只有9例患者參加且無對照，仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

2.2.2 國內(nèi)狀況 國內(nèi)在共同性斜視視覺訓(xùn)練方面主要針對三級視功能的恢復(fù)，分為脫抑制、融合功能及立體視訓(xùn)練，依次建立三級視功能。早年共同性斜視治療主要是從美容角度處出發(fā)，雙眼視覺的恢復(fù)或重建未得到重視。近幾年雙眼視覺訓(xùn)練得到逐漸的重視，目前恢復(fù)或重建共同性斜視患者的雙眼視覺已經(jīng)成為共同性斜視治療首要目的，新的訓(xùn)練方式及內(nèi)容層出不窮，包括增勢能訓(xùn)練軟件、Cherioscope實(shí)體鏡及三級視功能訓(xùn)練軟件，具有較傳統(tǒng)的同視機(jī)訓(xùn)練趣味性濃、方便患者在家訓(xùn)練，患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)。已有相關(guān)研究［20-22］證明這些方法能有效地恢復(fù)或重建斜視術(shù)后患者的三級視功能，降低眼位回退率。但是，這些研究都缺乏隨機(jī)對照性及多中心研究，且研究對象主要為間歇性外斜視患者，能否應(yīng)用于其他共同性斜視患者，是否同樣有效等，都有待于進(jìn)一步研究系統(tǒng)論證這些方法的有效性及適用范圍。

2.2.3 視覺訓(xùn)練時機(jī) 目前國外沒有明確提出共同性斜視患者術(shù)前或術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行視覺訓(xùn)練，未見相關(guān)文獻(xiàn)報道，主要根據(jù)患者是否有癥狀進(jìn)行訓(xùn)練。Figueira等［23］的研究提到手術(shù)聯(lián)合術(shù)前視軸矯正訓(xùn)練/遮蓋療法治療間歇性外斜視成功率最高。而國內(nèi)主要是斜視術(shù)后聯(lián)合雙眼視覺功能訓(xùn)練。術(shù)前訓(xùn)練好還是術(shù)后訓(xùn)練好，目前尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報道，有待于進(jìn)一步研究論證。

2.2.4 Pencil Pushups(PPs)的有效性 PPs訓(xùn)練是國內(nèi)外眼科醫(yī)師及國外視軸矯正醫(yī)師對集合不足患者常開的處方，集合不足治療試驗(yàn)研究小組的研究提示［24］，PPs是美國治療集合不足最流行的方法，但是到目前為止仍缺乏科學(xué)依據(jù)證明它的有效性，相關(guān)研究報道甚少。Gallaway等［25］的研究提示，PPs能提高患者的集合能力和擴(kuò)大融合范圍(58%)，改善患者癥狀(11/12)，但治愈率低，12例中僅1例經(jīng)過6周的訓(xùn)練后癥狀消失，同時該研究存在研究對象數(shù)量少、無對照等缺陷。集合不足治療試驗(yàn)研究小組的研究提示，PPs臨床治療的有效性與安慰組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。PPs的有效性需進(jìn)一步研究［15-16］。

3 展望

目前共同性斜視仍以手術(shù)治療為主，輔以雙眼視覺訓(xùn)練、佩戴三棱鏡等進(jìn)一步改善或重建患者的雙眼視覺功能。雖然斜視手術(shù)能改善患者雙眼視覺狀態(tài)，但結(jié)果仍差強(qiáng)人意，原因包括:手術(shù)時間不夠“早”，眼位不能完全矯正(一般以 ±10°為眼位正位)，存在一定的再斜率等，如何使手術(shù)達(dá)到最佳效果仍需進(jìn)一步研究。目前雙眼視覺訓(xùn)練方法多種多樣，國內(nèi)外不一，且各有各的優(yōu)缺點(diǎn)，最大限度恢復(fù)或重建斜視患者雙眼視覺功能，從而為斜視患者帶來更多的利益將是未來研究的熱點(diǎn)。

［1］王玲，王淮慶.兒童雙眼視覺三級功能研究現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.國際眼科雜志，2007，7(3):796-798.

［2］劉家琦，李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:561

［3］張偉，趙堪興.斜視弱視治療中應(yīng)注意的幾個問題［J］.眼科，2009，18(5):293-296.

［4］郝雨時.斜視［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1982:32.

［5］Paris V.Intermittent extropia:posterative prismatic treatment［J］.Bull Soc Beige Ophthalmol，1998，268:l87-192.

［6］Stathacopoulos RA，Rosenbaum AL，Zanoni D，et al.Distance stere-oacuity:assessing control in intermittent exotropia［J］.Ophthalmology，1993，100(4):495-500.

［7］吳奇志，吳曉，盧煒，等.間歇性外斜視手術(shù)前后雙眼視覺的臨床研究［J］.中華眼科雜志，2007，43(11):968-971.

［8］康燁，郝友娟.不同年齡組的間歇性外斜視術(shù)后雙眼視覺恢復(fù)［J］.國際眼科雜志，2009，9(6):1200-1202.

［9］Wong AM.Timing of surgery for infantile esotropia:sensory and motor outcomes［J］.Can J Ophthalmol，2008，43(6):643-651.

［10］Birch EE，F(xiàn)elius SD，Stager DR Sr，et al.Pre-operative stability of infantile esotropia and post-operative outcome［J］.Am J Ophthalmol，2004，138(6):1003-1009.

［11］Mets MB，Beauchamp C，Haldi BA.Binocularity following surgical correction of strabismus in adults［J］.JAAPOS，2004，8(5):435-438.

［12］Fatima T，Amitava AK，Siddiqui S，et al.Gains beyond cosmesis:Recovery of fusion and stereopsis in adults with longstanding strabismus following successful surgical realignment［J］.Indian J Ophthalmol，2009，57(2):141-143.

［13］張芳，呂帆.斜視手術(shù)前后雙眼視覺的臨床研究［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29(4):282-285.

［14］Barrett BT.A critical evaluation of the evidence supporting the practice of behavioural vision therapy［J］.Ophthalmic Physiol Opt，2009，29(1):4-25.

［15］Scheiman M，Mitchell GL，Cotter S，et al.Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group.A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children［J］.Arch Ophthalmol，2005，123(1):14-24.

［16］Scheiman M，Mitchell GL，Cotter S，et al.A randomized clinical trial of vision therapy/orthoptics versus pencil pushups for the treatment of convergence insufficiency in young adults［J］.Optom Vis Sci，2005，82(7):583-595.

［17］Cooper J，F(xiàn)eldman J.Reduction of symptoms in binocular anomalies using computerized home therapy-HTS［J］.Optometry，2009，80(9):481-486.

［18］Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group.Long-term effectiveness of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children［J］.Optom Vis Sci，2009，86(9):1096-1103.

［19］Aziz S，Cleary M，Stewart HK，et al.Are orthoptic exercises an effective treatment for convergence and fusion deficiencies?［J］.Strabismus，2006，14(4):183-189.

［20］王志斌，張勇，周霞，等.雙眼視覺訓(xùn)練對共同性斜視兒童術(shù)后立體視建立的療效觀察［J］.中國斜視與小兒眼科雜志，2007，15(4):155-168.

［21］陳燕燕，蘇炎峰，陳潔，等.Cheiroscope實(shí)體鏡在斜弱視兒童立體視訓(xùn)練中的應(yīng)用［J］.眼視光學(xué)雜志，2006，8(4):267-268.

［22］邱輝，李心瑤，李洪陽，等.間歇性外斜視術(shù)后雙眼視功能訓(xùn)練［J］.國際眼科雜志，2010，10(8):1522-1523.

［23］Figueira EC，Hing S.Intermittent exotropia:comparison of treatments［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2006，34(3):245-251.

［24］Scheiman M，Cooper J，Mitchell GL，et al.A survey of treatment modalities for convergence insufficiency［J］.Optom Vis Sci，2002，79(3):151-157.

［25］Gallaway M，Scheiman M，Malhotra K.The effectiveness of pencil pushups treatment for convergence insufficiency:a pilot study［J］.Optom Vis Sci，2002，79(4):265-267.