王婉玉 福建省泉州市第一醫(yī)院一區(qū) 362000

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是專(zhuān)為治療慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行血液透析而建立的永久性血管通路。健康通暢的血管通路是血透患者得以有效透析，使其長(zhǎng)期存活的基本條件，保持好患者體內(nèi)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）管，延長(zhǎng)其使用壽命，即延長(zhǎng)患者的生命。因此，正確使用和精心護(hù)理好患者的AVF管并積極預(yù)防感染、血栓形成和出血等常見(jiàn)潛在并發(fā)癥的發(fā)生是非常必要的，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者35例，男20例，女15例；年齡最大78歲，最小20歲，平均年齡49歲；本組中AVF使用時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)7年，每周使用2～3次，本組中有2例因血栓栓塞而致內(nèi)瘺阻塞。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 血液透析患者因受疾病的折磨，心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，因此，做好心理護(hù)理非常重要。鼓勵(lì)患者樹(shù)立堅(jiān)強(qiáng)的信念，請(qǐng)血透患者經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)身說(shuō)法，使其增強(qiáng)與疾病做斗爭(zhēng)的勇氣。

2.2 內(nèi)瘺建立前后的護(hù)理 術(shù)前1周內(nèi)停止要行動(dòng)靜脈瘺手術(shù)的部位及其周?chē)撵o脈穿刺，以保護(hù)靜脈，有利于手術(shù)的成功。術(shù)后應(yīng)抬高患肢，指導(dǎo)患者做握拳活動(dòng)，有利靜脈回流，減少患肢腫脹，禁止在手術(shù)側(cè)監(jiān)測(cè)血壓。經(jīng)常觀(guān)察動(dòng)脈化的淺靜脈是否有震顫和血管雜音，如術(shù)后震顫和血管雜音明顯，而后又減弱或消失，說(shuō)明有血栓形成或包扎過(guò)緊，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。原則需待瘺成熟后使用（一般2個(gè)月），新瘺管管壁薄而脆，開(kāi)始幾次穿刺很容易引起皮下血腫，而影響下次穿刺，因此在最初幾次穿刺時(shí)必須小心翼翼，仔細(xì)摸清血管走向后再行穿刺，以保證一針見(jiàn)血。透析結(jié)束后應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)止血，且按壓穿刺點(diǎn)的力度宜適當(dāng)，不可過(guò)重。穿刺點(diǎn)的上緣及下緣血管亦需略加壓迫，手臂可略微舉高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。

3 常規(guī)穿刺方法

3.1 穿刺前評(píng)估瘺管 每次瘺管穿刺前護(hù)士應(yīng)對(duì)瘺管做1次檢查，如觀(guān)察有無(wú)感染炎癥、紅斑、皮疹并觸摸吻合口有否震顫，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早期診斷和治療。

3.2 穿刺點(diǎn)的選擇與技術(shù) 內(nèi)瘺做動(dòng)脈穿刺時(shí)方向應(yīng)向著吻合口，并從遠(yuǎn)離吻合口處開(kāi)始選擇穿刺點(diǎn)；而作靜脈穿刺時(shí)應(yīng)向心房向，穿刺部位應(yīng)盡量遠(yuǎn)離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，一般須10cm以上，最好勿與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)在同一血管上，以減少血管通路再循環(huán)，提高透析效果。

3.3 穿刺失敗后的處理 動(dòng)脈穿刺失敗后，在其穿刺點(diǎn)以下再做穿刺，但避開(kāi)血腫。如在透析中出現(xiàn)血腫，重新穿刺有困難，可將血流滿(mǎn)意的靜脈改為動(dòng)脈，與動(dòng)脈透析管連接，另?yè)裣轮o脈做穿刺與靜脈透析管連接繼續(xù)透析。而靜脈穿刺失敗，則在其穿刺點(diǎn)以上另做穿刺，避開(kāi)血腫。

4 內(nèi)瘺并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

4.1 感染的預(yù)防和主要護(hù)理措施（1）重視患者的個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常向患者宣教注意個(gè)人衛(wèi)生的重要性。（2）嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則：發(fā)現(xiàn)局部感染用碘酒精濕敷，即500ml酒精加2%碘酊1ml。必要時(shí)遵醫(yī)囑用抗生素治療。

4.2 血栓形成的原因和預(yù)防措施 早期血栓形成（頭3個(gè)月以?xún)?nèi)）通常由于技術(shù)原因，后期血栓的形成可能是由于反復(fù)穿刺損傷造成的，及繼發(fā)纖維化和血管狹窄。（1）避免操作不當(dāng)或動(dòng)靜脈固定穿刺點(diǎn)，同時(shí)穿刺針應(yīng)一次性使用。（2）對(duì)于纖細(xì)狹窄的血管應(yīng)反復(fù)多次成功的穿刺，可促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加血流量。（3）避免有AVF手臂負(fù)荷過(guò)重和藥物刺激損傷AVF如高滲溶液等。（4）一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，應(yīng)盡早與醫(yī)生聯(lián)系，盡早作AVF修復(fù)術(shù)。出現(xiàn)血腫可用喜療妥外敷。

4.3 預(yù)防出血及護(hù)理要點(diǎn) （1）盡量等AVF成熟后使用。（2）穿刺技術(shù)要嫻熟，避免穿刺失敗而引起出血。（3）透析結(jié)束后壓迫穿刺點(diǎn)5～15min，血止后用消毒紗布覆蓋，用彈性繃帶包扎，包扎后需觀(guān)察吻合口搏動(dòng)是否明顯，不可過(guò)緊，并指導(dǎo)患者4h后取下。

通過(guò)正確使用和精心護(hù)理AVF管及積極預(yù)防潛存并發(fā)癥，可以通過(guò)不斷增強(qiáng)患者自我保護(hù)性，理解保護(hù)AVF的重要性并通過(guò)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)學(xué)會(huì)檢查瘺管的方法和注意安全，避免碰破引起大出血等。只有這樣才能減少患者痛苦，有利于其治療，而且可以避免許多潛在并發(fā)癥的發(fā)生，從真正意義上達(dá)到延長(zhǎng)AVF的使用壽命。