羅 宇 譚家昌 廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 537100

膝周骨折（包括脛骨近端骨折、平臺(tái)骨折、股骨髁骨折、髁上骨折）是骨科常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，屬高能量損傷，治療比較困難。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位單或雙鋼板內(nèi)固定、外固定支架固定存在較多的并發(fā)癥，特別是粉碎性股骨髁、脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)后常出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、骨折畸形愈合、骨不愈合、皮膚壞死及感染等并發(fā)癥。筆者應(yīng)用鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（Less invasive sta－bilization system，簡(jiǎn)稱(chēng)Liss）技術(shù)治療膝周粉碎性骨折23例，與傳統(tǒng)的治療方法相比，效果顯著。但治療仍是臨床工作中的一個(gè)難題，也常常容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。

1 一般資料

選取本院2007年6月－2010年12月收治的23例采用Liss鋼板治療的膝周粉碎骨折患者，其中男13例，女10例；左側(cè)10例，右側(cè)13例，脛骨近端骨折6例，平臺(tái)骨折8例，股骨髁骨折5例，髁上骨折4例，年齡20～45歲，平均年齡33.5歲。致傷原因：交通傷11例，高處墜跌傷12例。股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折6例，股骨髁間粉碎骨折4例，脛骨平臺(tái)粉碎骨折7例，脛骨近端粉碎性骨折6例。所有的患者均行標(biāo)準(zhǔn)的股骨、脛骨正側(cè)位X片和膝關(guān)節(jié)螺旋CT三維重建檢查。股骨遠(yuǎn)端根據(jù)AO分型，7例為C型，3例為B型，脛骨近端按Schatzker分型；2例Ⅱ型，1例Ⅲ型，4例Ⅳ型，2例Ⅴ型，4例Ⅵ型。8例患者入院時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重的肢體腫脹和張力性水皰，先行骨牽引治療，開(kāi)放性骨折病例先行傷口清創(chuàng)縫合，待腫脹明顯減輕、皮紋出現(xiàn)后擇期手術(shù)；傷后至內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間為5～13d。

2 手術(shù)方法

患者采用腰聯(lián)合麻醉或全麻，平仰臥位，患肢屈髖25°～35°、屈膝30°～45°，行骨折部位閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位，必要時(shí)可附加內(nèi)側(cè)小切口便于復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位按先關(guān)節(jié)內(nèi)后關(guān)節(jié)外，先復(fù)雜后簡(jiǎn)單的原則進(jìn)行，注意恢復(fù)和保持關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)以及軸線(xiàn)關(guān)系，非關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不必強(qiáng)求粉碎骨折塊的解剖復(fù)位，糾正肢體成角、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形。復(fù)位滿(mǎn)意后，以克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)面骨折，對(duì)于骨質(zhì)缺區(qū)域可予以取髂骨植骨或異體骨填塞。合適長(zhǎng)度的Liss鋼板安裝于插入導(dǎo)向手柄，順切口經(jīng)肌肉下緊貼骨面置入，鋼板經(jīng)骨膜外橫跨骨折端，位于股骨外側(cè)間隙或脛骨外側(cè)間室，鋼板靠近股骨或脛骨表面，不強(qiáng)求完全貼附，術(shù)中結(jié)合C型臂X線(xiàn)機(jī)透視，確定鋼板近端或遠(yuǎn)端位于股骨或脛骨中央，證實(shí)骨折復(fù)位及鋼板置放位置滿(mǎn)意，以2枚克氏針通過(guò)鋼板兩端固定孔臨時(shí)固定起前后限位作用，以體外Liss鋼板專(zhuān)用定位器瞄準(zhǔn)進(jìn)行螺釘固定。一般骨折近膝端擰入4枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)膝端在導(dǎo)向器的引領(lǐng)下擰入3～4枚半皮質(zhì)鎖定螺釘可達(dá)到有效固定。術(shù)后處理：術(shù)后患肢一般無(wú)需外固定，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折粉碎嚴(yán)重或骨缺損較多，固定欠牢靠，可予以支具或石膏外固定3～4周，均放置負(fù)壓引流，1d后自主活動(dòng)趾踝髖關(guān)節(jié)，1～2d后拔除切口負(fù)壓引流，3d作股四頭肌和小腿肌群舒縮功能鍛煉，固定確切無(wú)外固定者3～5d即用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，根據(jù)患者耐受程度從20°～30°開(kāi)始，逐漸加大屈曲角度。6～8周開(kāi)始扶拐作患肢部分負(fù)重練習(xí)，一般8～10周攝X線(xiàn)片見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)后開(kāi)始逐漸進(jìn)行患肢負(fù)重活動(dòng)。6～8周根據(jù)愈合情況開(kāi)始扶拐患肢部分負(fù)重練習(xí)，根據(jù)X線(xiàn)檢查漸至完全負(fù)重，每3個(gè)月攝片復(fù)查1次，了解骨折愈合情況。

3 結(jié)果

全部病例均得到隨訪(fǎng)，時(shí)間8～18個(gè)月，平均12個(gè)月。X線(xiàn)片復(fù)查顯示：大部分病例4個(gè)月時(shí)均有明顯骨痂形成，6個(gè)月時(shí)骨折線(xiàn)模糊，7個(gè)月時(shí)骨折線(xiàn)消失、已骨性愈合，1年內(nèi)無(wú)明顯骨不連病例，骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間平均7.5個(gè)月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Merchan等評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)伸15°、屈130°，無(wú)疼痛、殘疾；良：膝關(guān)節(jié)伸30°、屈120°，輕微疼痛、殘疾；可：膝關(guān)節(jié)伸40°、屈90°～119°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中等殘疾；差：膝關(guān)節(jié)伸40°、屈小于90°，疼痛反復(fù)不定，嚴(yán)重殘疾［1］。優(yōu)17例，良4例，可2例，無(wú)差病例，優(yōu)良率為91.3%。所有病例切口1期愈合，無(wú)深靜脈血栓形成，無(wú)神經(jīng)、血管損傷，均無(wú)感染及內(nèi)固定失?。簝?nèi)固定松動(dòng)、斷釘及拔釘，骨痂生長(zhǎng)滿(mǎn)意，骨折端對(duì)位及力線(xiàn)佳，沒(méi)有骨折復(fù)位丟失，關(guān)節(jié)面臺(tái)階沒(méi)有超過(guò)2mm，無(wú)畸形愈合等并發(fā)癥，患肢外觀及膝關(guān)節(jié)能恢復(fù)滿(mǎn)意。

4 討論

4.1 膝周骨折的特點(diǎn) 膝周骨折為高能量暴力傷，多是由直接或者間接暴力造成的，周?chē)浗M織損傷嚴(yán)重，骨折靠近甚至直接波及關(guān)節(jié)面，易出現(xiàn)皮膚壞死，骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此類(lèi)骨折治療的關(guān)鍵在于盡可能保護(hù)軟組織血運(yùn)的條件下恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平整，糾正膝外或內(nèi)翻畸形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，術(shù)后盡早活動(dòng)關(guān)節(jié)，預(yù)防和減少粘連發(fā)生［2］。長(zhǎng)期制動(dòng)的保守治療已極少應(yīng)用，傳統(tǒng)的該類(lèi)骨折治療常采用大切口切開(kāi)復(fù)位單鋼板或雙鋼板內(nèi)固定，需廣泛暴露與剝離骨膜，創(chuàng)面大、出血多、粘連嚴(yán)重，易導(dǎo)致皮膚壞死、感染以及骨不連的發(fā)生，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。外固定架固定骨折雖然有利于減少血運(yùn)損傷可以提供較為穩(wěn)定的固定，但關(guān)節(jié)面復(fù)位不理想，且治療時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬；針道感染、松動(dòng)以致固定失敗。

4.2 Liss鋼板的特點(diǎn) （1）Liss鋼板汲取了生物接骨板、外固定支架的優(yōu)點(diǎn)，具有框架結(jié)構(gòu)，對(duì)關(guān)節(jié)面的支撐及整體穩(wěn)定有可靠的內(nèi)固定，螺釘與接骨板之間鎖定具有角穩(wěn)定性，復(fù)位角度不會(huì)丟失，骨折固定維持率高，鋼板與骨面不接觸，減少鋼板對(duì)骨折部位血供的干擾等，從而使骨折不愈合發(fā)生率大大降低。（2）它是一種治療長(zhǎng)骨干骺端骨折內(nèi)植物及相關(guān)器械的新型微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，其植入物由接骨板裝置和鎖定螺絲釘一起組成，具有良好的固定穩(wěn)定性。Liss應(yīng)用接骨板的螺釘鎖定后遏制了螺釘?shù)幕仆顺觯纬闪艘粋€(gè)牢固的固定支架整體，特別對(duì)于干骺端的粉碎性骨折［3］。（3）作用于接骨板上的應(yīng)力被分散到每個(gè)螺釘，不易出現(xiàn)鋼板或螺釘?shù)乃蓜?dòng)斷裂。（4）Liss鋼板配有精確的安裝模具，鋼板與骨的解剖輪廓一致，手術(shù)中無(wú)需預(yù)彎、塑形，不僅鋼板可在遠(yuǎn)離骨折的創(chuàng)口內(nèi)于肌肉之下插入，超過(guò)骨折處，且每個(gè)鎖定螺絲都是通過(guò)模具的螺釘孔軸心定位經(jīng)皮擰入，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少骨折端的血液供應(yīng)破壞，減少術(shù)后感染，為骨折愈合提供了保證；（5）手術(shù)創(chuàng)傷小。其切口較小，屬于微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮從切口經(jīng)下肢長(zhǎng)骨外側(cè)與肌肉間隙插入放置，Liss接骨板的每個(gè)鎖定螺絲可借助瞄準(zhǔn)器經(jīng)皮擰入，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的原則。（6）靠近股骨外髁、脛骨平臺(tái)部位有密集的螺釘固定孔，旋入的螺釘處于不同角度，且不會(huì)穿過(guò)髁間溝或關(guān)節(jié)面，對(duì)松質(zhì)骨起到很好的支撐作用，能耐受術(shù)后早期的CPM鍛煉，術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬的可能性大大降低。

4.3 手術(shù)體會(huì) （1）術(shù)前需對(duì)骨折進(jìn)行了詳細(xì)的影像學(xué)檢查，包括CT以及三維結(jié)構(gòu)重建，仔細(xì)研究骨折X線(xiàn)片，了解骨折的類(lèi)型以及特點(diǎn)，利于術(shù)中骨折復(fù)位。（2）必須先使骨折達(dá)到良好的對(duì)位對(duì)線(xiàn) （恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度、力線(xiàn)、旋轉(zhuǎn)），并C臂透視復(fù)位滿(mǎn)意之后才能經(jīng)肌肉下隧道安裝Liss；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)首先復(fù)位關(guān)節(jié)面，并使用克氏針、拉力螺釘?shù)确椒〞簳r(shí)固定，避免過(guò)度追求小切口影響關(guān)節(jié)面的復(fù)位，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)切口或采用傳統(tǒng)手術(shù)方式先復(fù)位關(guān)節(jié)面，必要時(shí)需行自體或同種異體骨移植，以支撐塌陷的平臺(tái)，不能過(guò)分地強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)而忽視了植骨的重要性。（3）手術(shù)復(fù)位不必強(qiáng)求達(dá)到解剖復(fù)位，若骨折粉碎嚴(yán)重，只需確保主要的骨折塊長(zhǎng)度，旋轉(zhuǎn)和軸線(xiàn)得到恢復(fù)即可，并且術(shù)前應(yīng)對(duì)鋼板的長(zhǎng)度作充分的估算，必須保證骨折遠(yuǎn)近端有3～4枚以上螺釘進(jìn)行固定；置入鋼板后，應(yīng)行術(shù)中正側(cè)位透視，確保鋼板在股骨干外側(cè)皮質(zhì)的中央，否則螺釘方向會(huì)偏向股骨干的前方或后方，不能提供足夠的抓持力，不能對(duì)抗扭轉(zhuǎn)及軸向負(fù)荷應(yīng)力，容易發(fā)生拔釘、斷釘甚至鋼板斷裂等并發(fā)癥。（4）術(shù)中應(yīng)注意“長(zhǎng)接骨板、少螺釘”的原則［4］，盡量使用長(zhǎng)鋼板少螺釘技術(shù)，即Liss鋼板要相對(duì)長(zhǎng)些，以增加力學(xué)上的平衡，螺釘不要填滿(mǎn)鋼板的每一個(gè)孔，因?yàn)檫@樣會(huì)削弱骨的抗扭曲強(qiáng)度。

綜上所述，Liss鋼板具有設(shè)計(jì)獨(dú)特，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、最大限度地保護(hù)骨斷端及其周?chē)难?，具有固定可靠、術(shù)后恢復(fù)快、骨愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，能為早期功能鍛煉、恢復(fù)滿(mǎn)意的膝關(guān)節(jié)功能提供保證，是治療膝周粉碎骨折的有效的內(nèi)固定方法，值得值得在有條件的單位推廣使用。

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