劉海濱 江蘇省興化市第三人民醫(yī)院外科 225700

結(jié)直腸癌合并腸梗阻是老年人腸梗阻的常見原因之一，由于結(jié)腸梗阻多為閉袢性梗阻，結(jié)腸內(nèi)含有大量產(chǎn)氣細(xì)菌，容易造成破裂穿孔，同時(shí)患者年齡較大，體弱多病，術(shù)前難以充分腸道準(zhǔn)備，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)式亦有爭(zhēng)議，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是實(shí)行一期手術(shù)還是二期手術(shù)。選擇正確的處理方法直接關(guān)系到患者的預(yù)后?，F(xiàn)總結(jié)我院2000年1月－2009年12月收治的55例結(jié)直腸癌合并腸梗阻病例的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組55例，其中男31例，女24例。年齡55～82歲，平均年齡67.5歲。右半結(jié)腸癌17例，左半結(jié)腸癌26例，直腸癌12例。慢性梗阻33例，其中不完全性梗阻25例，完全梗阻8例，病史1～13個(gè)月（平均4個(gè)月）。急性梗阻22例，其中不完全性梗阻5例，完全梗阻17例，病程4～20d。術(shù)前診斷主要依據(jù)：病史（便秘、腹脹、便血、貧血），體檢（腹脹、腹部腫塊），腹部X線平片（提示低位結(jié)腸梗阻），腹部CT，鋇劑灌腸，纖維結(jié)腸鏡活檢。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均有腸梗阻表現(xiàn)，全部有腹痛、腹脹、嘔吐，35例肛門停止排氣、排便；腹部X線平片示多數(shù)大小不等氣液平面或巨大脹氣腸袢。出現(xiàn)急性梗阻癥狀至就診時(shí)間為4h～3d。術(shù)前根據(jù)癥狀、體征、直腸指檢及腹部X線平片和CT所見初步診斷結(jié)直腸癌并急性結(jié)腸梗阻22例，術(shù)前2例誤診為消化道穿孔，2例誤診闌尾周圍膿腫，均在術(shù)中明確診斷。

1.3 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：（1）持續(xù)胃腸減壓。（2）糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。（3）控制血壓和血糖達(dá)到正常水平。（4）控制感染。（5）腸道準(zhǔn)備：完全性腸梗阻禁止灌腸及口服抗生素，不完全性腸梗阻適量口服石蠟油潤(rùn)滑性緩瀉劑，但禁用甘露醇和硫酸鎂。55例結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻的患者全部手術(shù)治療。右半結(jié)腸癌17例中16例行結(jié)腸順行灌洗腫瘤一期切除吻合，1例因無法切除曠置腫瘤行短路吻合。左半結(jié)腸和直腸癌38例中18例行結(jié)腸順行灌洗一期切除吻合，16例行一期切除二期吻合，4例因腫瘤無法切除行姑息性減壓手術(shù)。重視圍手術(shù)期處理，術(shù)后堅(jiān)持?jǐn)U肛至腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣、排便。

2 結(jié)果

55例腫瘤切除患者均經(jīng)病理證實(shí)，高分化腺癌14例，中分化腺癌21例，低分化腺癌15例，黏液腺癌3例，未分化癌2例。Duke’s分期：A期2例，B期16例，C期28例，D期9例。55例病例中出現(xiàn)并發(fā)癥12例（21.8%），其中切口感染6例，腹腔感染2例，吻合口瘺3例（均發(fā)生于一期切除吻合者，其中右半結(jié)腸1例，左半結(jié)腸2例），圍手術(shù)期死亡1例，死于腹腔感染所致ARDS，感染性休克。隨訪55例病例5年生存率為27.8%，其中姑息性手術(shù)者均在1年內(nèi)死于原發(fā)病或伴隨病。

3 討論

癌性梗阻是結(jié)直腸癌的常見并發(fā)癥，由于結(jié)直腸回盲瓣的特殊解剖結(jié)構(gòu)，梗阻是“閉襻性梗阻”、結(jié)直腸壁薄腸腔寬大、過度擴(kuò)張腸壁血供障礙，極易發(fā)生壞死，穿孔，死亡率極高。對(duì)此類患者的處理難點(diǎn)有兩方面：（1）長(zhǎng)時(shí)間慢性腸梗阻致梗阻近側(cè)腸管明顯擴(kuò)張，腸壁水腫、血液循環(huán)差，梗阻部位遠(yuǎn)近兩側(cè)腸管口徑相差懸殊，一期切除吻合風(fēng)險(xiǎn)很大、安全性低。（2）腫瘤存在已久，慢性消耗使患者全身營養(yǎng)狀況欠佳，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和腸內(nèi)積糞早已存在，腸道細(xì)菌叢發(fā)生變化，細(xì)菌大量繁殖、毒素吸收增加，臟器功能受損加重，術(shù)后極易發(fā)生 MODS［1］。對(duì)于伴結(jié)腸梗阻的結(jié)直腸癌，力爭(zhēng)一期切除腫瘤，只要做到腫瘤一期切除，吻合早晚對(duì)預(yù)后影響不大，左半結(jié)腸梗阻一期吻合更應(yīng)慎重［2］。腸道準(zhǔn)備是結(jié)直腸切除手術(shù)前極為重要的一部分，它是保證手術(shù)后吻合口一期愈合的關(guān)鍵［3］。隨著抗生素的發(fā)展，圍手術(shù)期處理的改善和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)左半結(jié)腸梗阻一期切除吻合的安全性已極大地提高，但應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中結(jié)腸徹底減壓灌洗是一期吻合成功的前提。結(jié)直腸癌合并腸梗阻的治療無固定模式，選擇最適宜的治療方案，創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取一期切除吻合是現(xiàn)今治療伴結(jié)腸梗阻的結(jié)直腸癌的方向。

［1］ 陳靜，趙嫚，謝強(qiáng).老年梗阻性左半結(jié)腸癌的外科治療：附38例報(bào)告〔J〕.中國普通外科雜志，2006，15（9）：718－719.

［2］ 朱耘，朱長(zhǎng)俊，程良忠.老年結(jié)腸癌并梗阻一期手術(shù)治療〔J〕.中國普通外科雜志，2001，9（4）：369－371.

［3］ 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1565.