余繼鋒 文玉琴 劉 莉 劉學(xué)晶 邢曉娟 林芳麗 黃一飛

近年來我國關(guān)于白內(nèi)障的研究取得重大進(jìn)展，白內(nèi)障手術(shù)率明顯提高，隨著人們對白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后視覺質(zhì)量要求的提高，白內(nèi)障研究面臨新的挑戰(zhàn)。據(jù)2006年第2次全國殘疾人抽樣調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，白內(nèi)障是我國視力致殘的首要原因，占56.7%［1］。

目前國內(nèi)已經(jīng)進(jìn)行了大量關(guān)于白內(nèi)障流行病學(xué)方面的調(diào)查研究，內(nèi)容不僅局限于白內(nèi)障患病率、白內(nèi)障手術(shù)率等方面，也側(cè)重于白內(nèi)障摘出術(shù)后患者的視覺效果。但是關(guān)于表面麻醉狀態(tài)下白內(nèi)障手術(shù)過程中患者視覺感受及心理狀態(tài)的變化鮮有報(bào)道。本文系統(tǒng)研究了表面麻醉狀態(tài)下患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)過程中視覺體驗(yàn)的過程，為進(jìn)一步明確表面麻醉狀態(tài)下患者生理及心理變化提供初步依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2010年6月至12月因老年性白內(nèi)障在解放軍總醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)90例患者的臨床資料。所有患者均為首次進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，此前無相關(guān)眼部疾病手術(shù)史。既往有眼部手術(shù)史，或術(shù)眼術(shù)前無光感的患者不在納入范圍?；颊吣挲g55～83歲，平均(70.9 ±8.3)歲，均為單眼手術(shù)，其中右眼 47 例，左眼43例。

1.2 檢查方法 所有患者術(shù)前未使用鎮(zhèn)定類藥物，術(shù)前及術(shù)后0.5 h內(nèi)均由同一名醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括患者的基本信息:性別、年齡、疾病名稱、術(shù)前視力;術(shù)中的視覺感受:手術(shù)過程中是否可以感受到光的存在，能否看到移動的物體(手術(shù)器械、醫(yī)師手指)，是否感覺到不同顏色的背景光，術(shù)中有無恐懼感、疼痛感等。

本研究遵循赫爾辛基宣言，并口頭告知患者取得患者知情同意。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本狀況 90例患者中男49例(54.4%)，女41例(45.6%);65眼(72.2%)術(shù)前最佳矯正視力為0.1 ～0.3，25 眼(27.8%)術(shù)前最佳矯正視力小于0.1。所有患者術(shù)前均診斷為老年性白內(nèi)障，均行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)程順利，無后囊破裂等并發(fā)癥發(fā)生。糖尿病(18例，20.0%)和高血壓(42例，46.7%)是患者最常見的全身合并癥。

2.2 術(shù)中感受 79眼(87.8%)在整個(gè)手術(shù)過程中至少能感受到光的存在，11眼(12.2%)術(shù)中無光感。41眼(45.6%)可以看到手術(shù)過程中移動的物體。所有能感受到光存在的患者均可感知手術(shù)過程中不同顏色光的變化，白光(55.6%)、紅光(42.2%)、黃光(35.6%)、藍(lán)光(28.8%)和綠光(10.0%)是常見的顏色光。25例(27.8%)患者術(shù)中感到恐懼，19例(21.1%)患者術(shù)中感到疼痛，手術(shù)滿意率為91.1%(82例)。

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)作為最常見的眼內(nèi)手術(shù)之一，國內(nèi)尚未見關(guān)于其手術(shù)過程中患者視覺感受的相關(guān)報(bào)道。隨著手術(shù)技巧的普及和相關(guān)培訓(xùn)的完善，越來越多的白內(nèi)障手術(shù)選擇在表面麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。此前我們多關(guān)注于醫(yī)護(hù)方面如何提高患者的術(shù)后視覺質(zhì)量，忽視了患者本人術(shù)中感受的變化。對白內(nèi)障患者術(shù)中視覺感受的調(diào)查研究有助于我們更加明確患者在手術(shù)過程中的生理及心理變化，并為今后進(jìn)一步探討其發(fā)生機(jī)制提供依據(jù)。

國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在球后麻醉狀態(tài)下，80.0%～96.0%的患者術(shù)中能夠感受到光的存在［2-4］;球周麻醉時(shí)，這個(gè)比例為 80.0% ～87.0%［5-6］;表面麻醉時(shí)，該比例達(dá)到 94.0% ～100.0%［7-9］。我們的研究中，表面麻醉狀態(tài)時(shí)87.8%的患者可以感受到光的存在，略低于國外相關(guān)報(bào)道。同時(shí)有45.6%的患者術(shù)中可以看到移動的物體，其中27眼(30.0%)可以看到手術(shù)器械的移動，24眼(26.7%)可以看到醫(yī)師手指的移動。有關(guān)這個(gè)比例的相關(guān)報(bào)道差異較大，Newman等［7］的報(bào)道有18.6%的患者表面麻醉時(shí)可以看到手術(shù)器械或醫(yī)師手指的移動，而在Au Eong等［8］的報(bào)道中，這個(gè)比例高達(dá) 61.5%。這種較大的差異尚無合理的解釋，可能和受試患者樣本數(shù)量不同有關(guān)。

一般認(rèn)為手術(shù)過程中患者所感知到的外界光線和物體信息主要是光線經(jīng)過角膜、晶狀體等屈光介質(zhì)后聚焦于視網(wǎng)膜而形成的［10］。那么為什么部分患者在術(shù)中始終無法感受到外界物體的變化，甚至光的存在，始終沒有合理的解釋。此前的相關(guān)報(bào)道多認(rèn)為手術(shù)時(shí)局部麻醉完全阻斷了視神經(jīng)的功能，從而導(dǎo)致患者在手術(shù)過程中完全喪失光感［8］。據(jù)此推測，在表面麻醉狀態(tài)下進(jìn)行的白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)應(yīng)該對患者的視神經(jīng)功能沒有影響，患者至少應(yīng)該感知到光的存在。但是無論國外的報(bào)道還是我們的研究都顯示有一部分患者術(shù)中完全喪失視功能。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)過程中眼壓的升高可能會伴隨視網(wǎng)膜短暫缺血，從而導(dǎo)致視力一過性喪失［11］?；颊咝g(shù)中喪失光感的具體原因尚不明了，其機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

大多數(shù)患者術(shù)中都可以感受到顏色光的變化，球后麻醉狀態(tài)下這個(gè)比例為55.7% ～70.0%［2-4］，球周麻醉時(shí)為56.0%［6］，表面麻醉狀態(tài)下該比例較高為71.6% ～96.2%［7-9］。白內(nèi)障手術(shù)時(shí)白光、藍(lán)光、紅光和黃光是最常見的顏色光，部分患者可以感受到多種顏色光的存在［12］。在我們的調(diào)查中，79眼(87.8%)術(shù)中可以感受到光的存在，且可以感受到不同的顏色光。白光、紅光、黃光和藍(lán)光是患者術(shù)中常見的顏色光，比例分別達(dá)到 55.6%、42.2%、35.6%和28.8%。此外尚有部分患者(10.0%)術(shù)中感受到綠光的存在。患者能夠感知不同顏色光的原因尚不明了，可能和術(shù)中角膜水腫后引起的光線分散或前房內(nèi)有氣泡產(chǎn)生從而對光線起到一定的折射作用有關(guān)，具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

手術(shù)過程中的恐懼感和疼痛感是表面麻醉患者最常見的心理狀態(tài)。由于表面麻醉時(shí)大多數(shù)患者可以感受到手術(shù)過程的變化，這種變化可以促使患者恐懼感加重，相應(yīng)的可能會使患者更加感到不適和疼痛。我們的研究中27.8%的患者術(shù)中感到恐懼，同時(shí)有21.1%的患者術(shù)中感到疼痛。Au Eong等［8］的研究中15.4%的患者術(shù)中有恐懼感。造成這些患者恐懼的原因多種多樣，術(shù)中對顏色變化和物體移動的感知可能至關(guān)重要，對手術(shù)過程感知的越清晰，這種恐懼和疼痛感可能就越重。除此之外，術(shù)前向患者充分交代病情及手術(shù)過程中的變化，可能對降低患者術(shù)中恐懼感起到很好的幫助。本研究中82例(91.1%)患者術(shù)后滿意，8例(8.9%)患者對自己手術(shù)過程不滿意。不滿意的主要原因是術(shù)中疼痛?？謶忠约奥樽沓潭炔粔颍蛘呋颊邔β樽硭幬锏牟幻舾惺翘弁串a(chǎn)生的主要因素。

我們的研究表明表面麻醉狀態(tài)下進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)的患者術(shù)中的視覺感受各不相同，術(shù)前向患者充分的解釋術(shù)中可能感受到的不同情況，有助于減輕患者的恐懼心理，更好的促進(jìn)患者術(shù)中的配合，提高術(shù)后視覺質(zhì)量及手術(shù)滿意度。關(guān)于表面麻醉狀態(tài)下各種不同視覺感受發(fā)生的機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。

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