黃寶玲 王全志 陳瑞合 趙向陽 張 桂

青光眼是目前主要的致盲性眼病之一，降低眼壓、保護(hù)和挽救視功能是治療青光眼的主要目的，抗青光眼手術(shù)是主要的治療方式［1］。單純小梁切除術(shù)中鞏膜瓣縫合線較難主動(dòng)調(diào)控，縫合過松或過緊均易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥而致手術(shù)失敗。我院采用術(shù)中使用絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)及可調(diào)節(jié)縫線的復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼患者，取得了較好的療效?，F(xiàn)對(duì)復(fù)合式小梁切除術(shù)和單純小梁切除術(shù)治療青光眼患者的臨床效果及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2010年10月收治的青光眼患者70例(84眼)，其中男31例(34眼)，女 39例(50眼);年齡56～78歲，平均59.5歲。隨機(jī)分為2組:復(fù)合式小梁切除術(shù)組35例(41眼)，其中閉角型青光眼31眼，開角型青光眼10眼，術(shù)前眼壓平均為(48.2±12.3)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);單純小梁切除術(shù)組35例(43眼)，其中閉角型青光眼32眼，開角型青光眼11眼，術(shù)前眼壓平均為(42.1±13.3)mmHg。2組患者在年齡、青光眼類型和術(shù)前眼壓方面均無顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前局部或全身應(yīng)用降眼壓藥物使眼壓控制在安全范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。復(fù)合式小梁切除術(shù)組:行術(shù)眼球周麻醉，作以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，作3 mm×3 mm大小的約1/2鞏膜厚度的梯形鞏膜瓣，然后作3點(diǎn)或9點(diǎn)鐘位前房穿刺。根據(jù)患者年齡和Tennon囊情況、術(shù)前眼壓水平、目標(biāo)眼壓及手術(shù)次數(shù)決定應(yīng)用MMC的濃度和放置時(shí)間。用浸泡有0.4 g·L－1MMC的棉片置于鞏膜瓣下2～5 min，然后用大量生理鹽水徹底沖洗干凈。切除1.0 mm×2.0 mm小梁組織，做相應(yīng)的周邊虹膜切除。用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣頂腳2針，使鞏膜瓣緊密閉合，兩腰可調(diào)節(jié)縫線縫合2針，打一3環(huán)1結(jié)的活結(jié)，長(zhǎng)線端為活結(jié)端，留置于穹窿結(jié)膜面。自前房穿刺口注入平衡液恢復(fù)前房，觀察濾過情況，根據(jù)前房深度、眼壓高低及鞏膜瓣密閉情況，調(diào)節(jié)兩腰縫線松緊度，以鞏膜瓣下滲液緩慢、前房維持及指測(cè)眼壓正?；蚱蜑檫m中，縫合球結(jié)膜。單純小梁切除術(shù)組:手術(shù)基本操作步驟同復(fù)合式小梁切除術(shù)組，但術(shù)中不使用MMC，不做可調(diào)節(jié)縫線，用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2～4針，使其復(fù)位，球結(jié)膜對(duì)位縫合。

1.3 觀察項(xiàng)目 裂隙燈顯微鏡下檢查濾過泡形態(tài)、切口情況、前房深度及并發(fā)癥發(fā)生情況，并查視力、眼壓、眼底;術(shù)后第1周每天檢查1次，第2周起每周1次，1個(gè)月后每月1次。術(shù)后第1天如無淺前房，則開放術(shù)眼局部滴妥布霉素、地塞米松滴眼液，每天3次，復(fù)方托品酰胺眼液活動(dòng)瞳孔，持續(xù)1～2周。濾過泡根據(jù)形態(tài)可分為4型:Ⅰ型微囊狀泡，Ⅱ型平坦彌散泡，Ⅲ型瘢痕泡，Ⅳ型包裹性囊狀泡，其中Ⅰ型和Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ型和Ⅳ型為非功能性濾過泡。前房深淺按照 Spaeth分型，淺前房分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，Ⅰ度為輕度淺前房，Ⅱ度為裂隙狀淺前房，Ⅲ度為無前房。術(shù)后患者隨訪3～12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前房形成情況 復(fù)合式小梁切除術(shù)組均于術(shù)后第1天前房形成，可調(diào)節(jié)縫線根據(jù)眼壓及濾過泡情況在術(shù)后4～14 d拆除，其中2眼(4.88%)在拆除可調(diào)節(jié)縫線后出現(xiàn)淺前房，均為I度淺前房，經(jīng)散瞳、加壓包扎及甘露醇治療后前房恢復(fù)正常。單純小梁切除術(shù)組有12眼(27.91%)發(fā)生淺前房，其中8眼為Ⅰ度淺前房，3眼為Ⅱ度淺前房，1眼為Ⅲ度淺前房;Ⅰ、Ⅱ度淺前房經(jīng)上述方法治療后前房均恢復(fù)正常，Ⅲ度淺前房經(jīng)行前房成形術(shù)恢復(fù)前房。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，2組淺前房發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.441 7，P ＜0.05)，復(fù)合式小梁切除術(shù)組術(shù)后淺前房發(fā)生率明顯低于單純小梁切除術(shù)組。

2.2 眼壓 復(fù)合式小梁切除術(shù)組和單純小梁切除術(shù)組出院時(shí)眼壓均控制在21 mmHg以下。術(shù)后6個(gè)月，復(fù)合式小梁切除術(shù)組眼壓＜21 mmHg共38眼(92.68%)，單純小梁切除術(shù)組共 29 眼(67.44%);經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.793 8，P＜0.05)，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)合式小梁切除術(shù)組眼壓控制率明顯高于單純小梁切除術(shù)組。

2.3 濾過泡 2組患者出院時(shí)均形成功能性濾過泡;術(shù)后6個(gè)月時(shí)，復(fù)合式小梁切除術(shù)組37眼(90.24%)形成功能性濾過泡，單純小梁切除術(shù)組30眼(69.77%)形成功能性濾過泡，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)后2組功能性濾過泡形成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.256 8，P ＜0.05)，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)合式小梁切除術(shù)組功能性濾過泡形成率明顯高于單純小梁切除術(shù)組。

2.4 術(shù)后早期并發(fā)癥 復(fù)合式小梁切除術(shù)組術(shù)后早期并發(fā)癥:黃斑水腫1眼(2.44%)，低眼壓1眼(2.44%);單純小梁切除術(shù)組:脈絡(luò)膜脫離1眼(2.33%)，黃斑水腫 5 眼(11.63%)，低眼壓 4 眼(9.30%);1眼脈絡(luò)膜脫離，保守治療10 d后恢復(fù)。未發(fā)現(xiàn)有切口感染、切口漏、排斥反應(yīng)及角結(jié)膜上皮毒性反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

青光眼手術(shù)以小梁切除術(shù)為代表，歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，是目前治療青光眼的主要手段［2］，常規(guī)小梁切除術(shù)中鞏膜瓣縫合線較難主動(dòng)調(diào)控，縫合過松或過緊均易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后早期濾過過強(qiáng)、眼壓控制不良、淺前房和后期濾過泡瘢痕化而致手術(shù)失敗。本研究采用復(fù)合式小梁切除術(shù)，在小梁切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用MMC與可調(diào)節(jié)縫線，術(shù)畢通過穿刺口注入適量平衡液以迅速恢復(fù)和維持正常的前房深度。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，復(fù)合式小梁切除術(shù)后淺前房發(fā)生率較單純小梁切除術(shù)低，且程度較輕，均為I度淺前房。這是由于復(fù)合式小梁切除術(shù)的鞏膜瓣縫線可以在術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行調(diào)整，縫線先緊后松，術(shù)中較緊密縫合鞏膜瓣，可防止房水濾過過強(qiáng)，減少術(shù)后早期低眼壓及淺前房的發(fā)生。術(shù)畢前房注入平衡鹽溶液觀察濾過情況，以鞏膜瓣下滲液緩慢、前房維持及指測(cè)眼壓正?；蚱蜑檫m中，術(shù)后根據(jù)眼壓高低、前房形成情況及濾過泡的大小形態(tài)等進(jìn)行可調(diào)節(jié)縫線松解和拆除，必要時(shí)行濾過泡按摩，促進(jìn)房水濾過。術(shù)后2周內(nèi)是調(diào)控濾過量的關(guān)鍵時(shí)期，若術(shù)后前房形成良好，眼壓控制在10～14 mmHg，可于術(shù)后4～14 d拆除可調(diào)節(jié)縫線。先松解一側(cè)調(diào)節(jié)縫線，若眼壓過高，按摩無效后再考慮拆除另一側(cè)縫線，聯(lián)合濾過泡按摩，控制合適的房水流出量。故復(fù)合式小梁切除術(shù)通過調(diào)整縫線主動(dòng)控制房水流出量，術(shù)后淺前房等并發(fā)癥大大減少，術(shù)后根據(jù)濾過泡情況和眼壓高低靈活掌握拆除可調(diào)節(jié)縫線時(shí)間，提高手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)成功率［3-7］。

青光眼濾過性手術(shù)失敗的主要原因是濾過泡瘢痕形成。相繼有報(bào)道MMC在青光眼濾過性手術(shù)中應(yīng)用可以防止術(shù)后濾過泡瘢痕形成，提高了手術(shù)成功率［8-10］。但術(shù)后由于MMC應(yīng)用不當(dāng)而發(fā)生的并發(fā)癥也應(yīng)引起重視，MMC的使用可致早期濾過過強(qiáng)、淺前房及低眼壓，繼而會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離、黃斑水腫、并發(fā)性白內(nèi)障、視力下降等嚴(yán)重并發(fā)癥而影響手術(shù)效果。因此，臨床上應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證、用藥時(shí)間及用藥濃度。對(duì)年輕、有手術(shù)失敗高危因素及難治性青光眼患者，MMC的濃度應(yīng)采用0.5 g·L－1，時(shí)間為3～5 min;對(duì)年齡較大、非復(fù)雜性青光眼患者，MMC的濃度應(yīng)采用 0.25 g·L－1，時(shí)間為 1～3 min;術(shù)中使用時(shí)應(yīng)防止MMC接觸結(jié)膜切口和角膜組織，以防切口漏和角膜損害。本組病例中復(fù)合式小梁切除術(shù)組術(shù)后淺前房的發(fā)生率明顯低于單純小梁切除術(shù)組，眼壓控制率明顯高于單純小梁切除術(shù)組，功能性濾過泡形成率也明顯高于單純小梁切除術(shù)組。由此說明，鞏膜瓣牢固縫合、抗代謝藥物的延緩濾口愈合及鞏膜瓣縫線調(diào)控性拆除的聯(lián)合應(yīng)用起著互補(bǔ)的作用，可有效減少術(shù)后淺前房的發(fā)生，在控制遠(yuǎn)期眼壓和功能性濾過泡形成方面療效顯著，提高了手術(shù)成功率。

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