張 強(qiáng)（綜述），鄧峰美，唐 斌（審校）

（1．石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室/石河子大學(xué)新疆地方與民族高發(fā)病教育部重點實驗室，新疆石河子 832002;2．石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗科，新疆石河子 832008）

高血壓是最常見的心血管疾病，是繼腫瘤后嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。作為全身心血管動脈粥樣硬化窗口的頸動脈，位置表淺，便于檢查。目前國內(nèi)外多采用高頻多普勒彩超檢測厚度，作出早期的預(yù)防和評價，尤其對于人群中輕、中度高血壓對血管內(nèi)皮的損傷程度的判定具有重要意義。

1 高血壓對血管內(nèi)膜的損傷

正常的人體血管，其內(nèi)膜從結(jié)構(gòu)、代謝和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等方面維持著血管壁的穩(wěn)態(tài)，由內(nèi)皮細(xì)胞形成一個緊密的天然屏障，參與血管的舒張與收縮，以及免疫調(diào)節(jié)。20世紀(jì)80年代，F(xiàn)urchgott等［1］首次發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿舒張離體動脈的作用依賴內(nèi)皮的存在，認(rèn)為乙酰膽堿刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮源性舒張因子使血管平滑肌舒張。Palmer等［2］將內(nèi)皮源性舒張因子和一氧化氮藥理學(xué)特性與生物學(xué)作用比較后指出，內(nèi)皮源性舒張因子的本質(zhì)就是一氧化氮。隨后人們對內(nèi)皮細(xì)胞功能的研究逐漸上升到心血管領(lǐng)域的研究中，同時圍繞內(nèi)皮功能障礙和高血壓之間的關(guān)系也進(jìn)行了大量的研究，證實無論是動物實驗還是臨床研究，高血壓和內(nèi)皮功能障礙呈正相關(guān)，兩者相互影響［3］。

大量研究表明［4］，血管內(nèi)皮功能失調(diào)是動脈粥樣硬化過程中的早期事件，且在動脈粥樣硬化病理形態(tài)學(xué)改變（如粥樣斑塊）出現(xiàn)之前已存在。內(nèi)皮功能的檢測對于動脈粥樣硬化的早期診斷具有重要意義［5-8］。血管內(nèi)皮功能障礙不僅是動脈粥樣硬化的始動因素，也是心血管疾病危險因子作用的靶器官。長期高血壓引起動脈內(nèi)皮功能受損，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂［9］。高血壓引起的大血管病變主要是粥樣硬化與纖維性硬化，動脈粥樣硬化病變主要在內(nèi)膜層，導(dǎo)致管腔狹窄，引起組織缺血或梗死。纖維性硬化病變主要在中層，引起動脈管腔擴(kuò)張，影響緩沖功能［10］。進(jìn)一步引起血管重塑和剪切力的變化。剪切力與血流速率呈正比，與血管半徑的立方呈反比［11］?？梢娧軆?nèi)皮厚度的變化對血流速率有很大影響。在血流剪切力的作用下，血管內(nèi)血液層流的速度發(fā)生改變。在低高密度脂蛋白膽固醇的狀態(tài)下，氧化修飾的高密度脂蛋白膽固醇等脂質(zhì)易沉積在血管壁，逐漸破壞了血管內(nèi)膜中膜層結(jié)構(gòu)的完整性，出現(xiàn)血管內(nèi)膜中膜層增厚。脂質(zhì)積聚增加形成脂質(zhì)池，導(dǎo)致粥樣斑塊形成，使動脈血管發(fā)生變形重塑［12］。

2 頸動脈內(nèi)膜中層增厚的臨床應(yīng)用價值

全身大動脈之一的頸動脈，位置表淺，便于檢測，而且頸動脈硬化的病變極為常見，為全身動脈硬化的一個表現(xiàn)，與冠狀動脈、腦動脈等血管的粥樣硬化關(guān)系密切，有相似的病理、生理學(xué)基礎(chǔ)，繼而可以作為了解原發(fā)性高血壓血管重構(gòu)中大小型血管結(jié)構(gòu)變化的一個窗口，也是全身動脈粥樣硬化的窗口［13］。

臨床研究表明［11］，通常頸動脈內(nèi)膜厚為 0．1～0．5 mm，而高血壓頸動脈硬化程度和冠狀動脈硬化性心臟病、腦動脈及外周血管硬化性疾病有明顯相關(guān)性。判定頸動脈內(nèi)膜-中層厚度（intimal-media thickness，IMT）是否增厚，是目前用于評價早期動脈壁粥樣硬化改變的重要指標(biāo)之一。頸動脈IMT是診斷動脈粥樣硬化的一個非侵入性定量指標(biāo)，它能預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生、發(fā)展［14］，應(yīng)用高頻超聲檢測頸動脈IMT是早期發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化的方法之一。

頸動脈IMT增厚和斑塊形成超聲能夠直觀、簡捷、無創(chuàng)、精準(zhǔn)地實施，干擾小，加之高頻探頭的應(yīng)用，易于獲取高質(zhì)量的圖像，在臨床上的應(yīng)用廣泛，而且能夠重復(fù)實施，為高血壓血管重構(gòu)以及對于血管內(nèi)皮的損傷領(lǐng)域提供了可靠的研究依據(jù)。通常IMT增厚者頸動脈斑塊發(fā)生率增高，并且頸動脈IMT增厚可能先于斑塊的發(fā)生［15］，出現(xiàn)斑塊的危險性就增加。即頸動脈IMT的增厚，預(yù)示著患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險增加［16］。故臨床檢測高血壓患者頸動脈IMT，能客觀地反映高血壓患者動脈損傷程度，對判斷高血壓臨床分級、指導(dǎo)用藥、治療效果的評價，預(yù)防心腦血管意外事件的發(fā)生具有極為重要的意義。

目前研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者頸動脈超聲檢查IMT及斑塊形成的發(fā)生率明顯高于正常人，且頸動脈IMT與高血壓病程、血壓分級及缺血性腦卒中等多種疾病的發(fā)生呈正相關(guān)［17，18］。Femia 等［17］對 1536 例受試者進(jìn)行為期3．5年隨訪后報道，高血壓患者頸動脈IMT為正常人群的1．45倍。陸志華等［19］的研究將高血壓的病程分組:A組（＜5年）121例，B組（5～10年）108例，C組（＞10年）76例，發(fā)現(xiàn) A、B、C三組隨著病程變長，IMT的平均厚度增加，與正常組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且隨著病程的增加而更明顯。

還有研究結(jié)果表明，脈壓在動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病中具有重要作用［20］。脈壓（收縮壓與舒張壓之差，正常值為30～40 mMHg）的變化反映血管硬度的改變，脈壓越大，血管硬度則越大。而動脈粥樣硬化可致脈壓增大，脈壓增大又可加速動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。隨著血壓水平的增高，脈壓的增大，頸動脈IMT厚度和動脈內(nèi)徑逐漸增高。同樣，Zanchetti等［21］研究顯示，在年齡為 58．4 歲，有血脂增高的高血壓患者中動態(tài)血壓記錄的收縮壓和脈壓均與頸動脈IMT呈明顯正相關(guān)，而以全天脈壓的相關(guān)性更好，全天平均血壓也與IMT呈正相關(guān)，舒張壓與IMT無相關(guān)性。同時這也在正常人群、成年高血壓患者及普通人群中得到證實［22］。但在一些研究中［23］，有報道舒張壓也與 IMT呈明顯正相關(guān)，其結(jié)論的正確性和兩者的因果關(guān)系還有待于進(jìn)一步研究。

董建新等［24］對高血壓患者伴頸動脈粥樣硬化與動態(tài)血壓參數(shù)的研究中，發(fā)現(xiàn)24 h收縮壓、白晝收縮壓、夜間收縮壓、24 h脈壓、白晝脈壓及夜間脈壓的異常與頸動脈粥樣硬化密切相關(guān)。漆潔［12］研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈內(nèi)中膜增厚組、頸動脈斑塊組夜間收縮壓及舒張壓明顯高于頸動脈正常組。在血流動力學(xué)方面，高血壓組頸動脈血流的阻力指數(shù)明顯高于正常組，收縮期峰值速度明顯低于正常對照組，表明高血壓所致血管病變引起的頸動脈血流動力學(xué)改變呈低速高阻型［25］。

3 小結(jié)

目前檢測頸動脈IMT已經(jīng)成為近年來大規(guī)模心血管疾病臨床試驗中最常采用的替代終點之一，它的位置表淺，有利于用高頻超聲進(jìn)行無創(chuàng)、便捷、可靠和重復(fù)的測量。對高血壓病及不同狀態(tài)的預(yù)測和評判，以及進(jìn)行個體化治療提供了很好的幫助，具有一定的臨床應(yīng)用價值。而內(nèi)皮的功能狀態(tài)和內(nèi)膜的表面狀態(tài)恰好是心腦血管意外事件發(fā)生的重要因素，所以早期測量頸動脈IMT厚度是一個較好的評估高血壓患者動脈硬化和預(yù)測心血管病危險的指標(biāo)。

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