丁蔚茅

（淮安市第四人民醫(yī)院一病區(qū)，江蘇淮安 223002）

肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）術(shù)具有微創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是不能手術(shù)切除或不愿意手術(shù)治療的中晚期肝癌首選治療方法［1］。不僅能延長(zhǎng)患者生存期，更可能為二期手術(shù)切除肝癌提供機(jī)會(huì)［2］。肝癌TACE術(shù)會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，嚴(yán)重者可直接影響患者的預(yù)后，正確認(rèn)識(shí)和處理這些并發(fā)癥，對(duì)于臨床醫(yī)師更好地利用TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌有重要的臨床意義。2001～2010年我院應(yīng)用TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌186例，總結(jié)分析治療過(guò)程中及治療后相關(guān)并發(fā)癥，影響因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組原發(fā)性肝癌患者186例均為我院住院患者，其中男性126例，女性60例，平均年齡（42．0±18．2）歲。原發(fā)性肝癌診斷包括臨床檢查、甲胎球蛋白、B 超、CT、MRI。186 例患者均伴有不同程度的肝硬化，其中乙型病毒性肝炎后肝硬化178例，丙型病毒性肝炎后肝硬化8例，Child-Pugh分級(jí):A級(jí)146例，B級(jí)40例，無(wú)C級(jí)患者，無(wú)合并心、腦、腎、肺等器質(zhì)性疾病。肝功能、腎功能、血常規(guī)、凝血酶原活動(dòng)度無(wú)明顯異常。

1．2 治療方法 采用Seidinger方法，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將5F-RH導(dǎo)管置于肝動(dòng)脈入口處造影。根據(jù)造影結(jié)果選擇肝癌的供血?jiǎng)用}進(jìn)行灌注與栓塞。經(jīng)導(dǎo)管注入氟尿嘧啶500～1000 mg，表柔比星或吡柔比星20～40 mg，用絲裂霉素20 mg與超液化碘油混懸液經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入，超液化碘油用量視腫瘤大小、血供，術(shù)中碘油沉積情況使用不同劑量（一般腫瘤直徑1 cm使用1 mL）。若造影發(fā)現(xiàn)有動(dòng)-靜脈瘺，先給予明膠海綿栓塞。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、保護(hù)胃黏膜、止吐及護(hù)肝藥物應(yīng)用。

1．3 結(jié)果 本組186例原發(fā)性肝癌患者共進(jìn)行TACE術(shù)356例次，平均1．91次，其中1次40例，2次122例，3次24例。無(wú)并發(fā)癥死亡病例。

2 并發(fā)癥及治療后轉(zhuǎn)歸

2．1 化療、栓塞術(shù)后綜合征 發(fā)熱85例，惡心78例，嘔吐48例，呃逆6例，經(jīng)對(duì)癥處理及抗感染治療好轉(zhuǎn)。

2．2 急性膽囊炎 5例患者臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛伴Murphys征（+），白細(xì)胞升高，給予抗炎、解痙及對(duì)癥治療癥狀好轉(zhuǎn)。

2．3 急性左上腹痛 3例均表現(xiàn)為左上腹疼痛伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，經(jīng)用解痙、制酸、保護(hù)胃黏膜的藥物，癥狀好轉(zhuǎn)。

2．4 肝功能損害 93例患者在術(shù)后1周，進(jìn)行肝功能檢查，提示谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平較術(shù)前升高，其中有25例總膽紅素升高，最高為78．3μmol/L。經(jīng)保肝、退黃治療，肝功能好轉(zhuǎn)，無(wú)肝功能衰竭發(fā)生。

2．5 腎功能損害 11例患者均為尿毒氮、肌酐一過(guò)性升高，未作特殊處理，1～2周后恢復(fù)正常，無(wú)腎功能衰竭發(fā)生。

2．6 心律失常 9例患者既往無(wú)心臟病史，術(shù)后出現(xiàn)心慌、胸悶，心電圖表現(xiàn)為心律不齊，ST段改變及T波改變，予以營(yíng)養(yǎng)心肌及抗心律失常藥治療后好轉(zhuǎn)。

2．7 上消化道出血 2例患者中，1例表現(xiàn)為術(shù)后18 h左右嘔血，嘔血量約1500 mL，另一例解柏油樣大便，經(jīng)用奧曲肽、奧美拉唑等治療后出血停止。

2．8 骨髓抑制 15例患者，表現(xiàn)為術(shù)后白細(xì)胞、血小板進(jìn)行性下降，給予升白細(xì)胞、升血小板藥物后好轉(zhuǎn)。

2．9 肝硬化分級(jí)與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系 肝硬化Child-Pugh分級(jí)A級(jí)肝癌患者共146例，發(fā)生各種并發(fā)癥232例次，平均1．59次;Child-Pugh分級(jí)B級(jí)肝癌患者40例，發(fā)生各種并發(fā)癥123例次，平均3．07次。表明肝硬化合并肝癌肝功能較差，更易出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

TACE是目前治療原發(fā)性肝癌的有效手段之一［1］。但TACE并發(fā)癥較多，包括發(fā)熱、惡心、嘔吐，急性膽囊炎，急性左上腹痛，肝、腎功能損害，心肌損害，上消化道出血，骨髓抑制，罕見(jiàn)的并發(fā)癥有肝膿腫、膈下膿腫以及急性局限性缺血性胰腺炎等。

原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥原因有多種，化療、栓塞術(shù)后綜合征及心、肝、腎功能損害是由于腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞后，導(dǎo)致腫瘤及部分正常組織缺血、缺氧、壞死，壞死組織及毒素吸收進(jìn)入血液以及化療藥物雙重作用所引起的［3］。其中心肌損害是由于表柔比星或吡柔比星對(duì)心臟毒性作用所致［4］。

急性左上腹痛、急性膽囊炎是由于碘化油栓塞腫瘤血管過(guò)程中部分反流至胃十二指腸動(dòng)脈以及膽囊動(dòng)脈，引起胃十二指腸炎、膽囊炎，為預(yù)防這兩種并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)在不影響腫瘤治療的情況下，使導(dǎo)管盡量超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}，同時(shí)推注化療藥物或栓塞劑宜慢不宜快。如發(fā)生，急性左上腹痛可給予解痙、制酸、保護(hù)胃黏膜等藥物治療。急性膽囊炎可給予抗炎、解痙、止痛等藥物治療。該研究中共8例經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)。

上消化道出血是由于該研究中入選的原發(fā)性肝癌患者均在肝炎肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，且伴有不同程度食管胃底靜脈曲張，TACE術(shù)后由于惡心、嘔吐、呃逆及栓塞后血液動(dòng)力學(xué)改變，極易發(fā)生出血。因此術(shù)前評(píng)估、完善各項(xiàng)檢查、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用制酸藥及胃黏膜保護(hù)藥極為重要，可減少上消化道出血的發(fā)生。該研究中186例僅發(fā)生2例。

骨髓抑制為化療藥物常見(jiàn)并發(fā)癥，亦與肝硬化合并脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板降低有關(guān)，密切觀察血象變化，定期復(fù)查血常規(guī)，給予適當(dāng)處理即可。

總之，TACE治療原發(fā)性肝癌雖然并發(fā)癥較多，但是只要合理掌握適應(yīng)證及禁忌證，合理選擇手術(shù)患者（盡量選擇肝硬化A級(jí)患者），完善術(shù)前相關(guān)檢查，熟悉所用化療藥物的劑量（腫瘤大小和體質(zhì)量亦要考慮）和不良反應(yīng)，采取積極預(yù)防措施，可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］韓鵬飛，張勁松．中晚期肝癌介入治療后常見(jiàn)近期并發(fā)癥的Meta分析［J］．上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，19（10）:517-519．

［2］徐道振．病毒性肝炎臨床實(shí)踐［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:398-400

［3］王建華．呼喚規(guī)范化肝癌介入治療［J］．介入放射學(xué)雜志，2007，16（3）:145-147．

［4］余文昌，葉韻彬，周東，等．肝動(dòng)脈化療栓塞對(duì)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存率的影響［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3（5）:417-419，封3．