江小偉，蔡廷江，王 棟，宋 洋，崔益鈿，萬 青，楊 雷，陳 東

（江蘇省徐州市解放軍第97醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇徐州 221004）

腦膠質(zhì)瘤屬于顱內(nèi)惡性腫瘤，是顱內(nèi)腫瘤最常見的類型之一［1］。手術(shù)切除仍是目前首選的臨床治療手段。如何最大限度地切除腫瘤，將手術(shù)損傷的程度減到最低，最大程度地保護(hù)腦組織的功能，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，是神經(jīng)外科醫(yī)師的研究重點(diǎn)［2，3］。本研究回顧我院2008年1月至2010年1月采用顯微手術(shù)治療46例腦膠質(zhì)瘤患者的情況。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組患者46例，男29例，女17例，年齡19～60歲，平均35歲。臨床表現(xiàn)主要為:頭痛、頭暈（伴/不伴惡心、嘔吐）39例;其次為各類型癲癇發(fā)作28例;其他有:肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙21例，視力、視野改變15例，性格改變11例，失語8例，共濟(jì)失調(diào)3例。所有患者術(shù)前均行頭顱CT和MRI檢查。CT平掃多數(shù)顯示低密度或等密度灶，邊界不清;部分腫瘤可見高密度鈣化灶或囊性變，增強(qiáng)掃描后病灶實(shí)體部分呈現(xiàn)為不同程度的、不規(guī)則強(qiáng)化表現(xiàn);瘤周水腫多較明顯。MRI檢查:T1加權(quán)成像主要為低信號(hào)和混雜信號(hào)，T2加權(quán)像上為高信號(hào)為主，增強(qiáng)后腫瘤內(nèi)可見不均勻強(qiáng)化。

1．2 治療方法 結(jié)合術(shù)前CT/MRI進(jìn)行精確定位，合理設(shè)計(jì)手術(shù)入路，以最大程度地暴露病灶，便于充分切除腫瘤、減少術(shù)中牽拉為原則。打開硬腦膜后顯微鏡下手術(shù)。盡可能利用腦溝回自然間隙或距離病灶最近非功能區(qū)皮層切開暴露腫瘤。如顯微鏡下可分辨腫瘤邊界，則嚴(yán)格從腫瘤外圍水腫帶或膠質(zhì)增生帶進(jìn)入，對(duì)邊界不清、位于重要功能區(qū)的腫瘤不宜強(qiáng)求全切，以保留神經(jīng)功能為原則。瘤體較大者可通過釋放腦脊液，腦葉切除，腫瘤囊內(nèi)切除以獲得充分操作空間，減少牽拉，避免術(shù)后神經(jīng)功能障礙。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］①顯效:腫瘤病灶消失;②有效:腫瘤縮小在50%以上;③無效:腫瘤縮小在25%～50%之間。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組46例術(shù)后6～24 h后均行頭顱MRI檢查，病情穩(wěn)定后再行頭顱MRI增強(qiáng)掃描。46例患者全部行顯微鏡下切除，17例行大部分或部分切除。42例患者術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合，病理性質(zhì):星形細(xì)胞瘤22例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤8例，少突膠質(zhì)瘤6例，間質(zhì)性膠質(zhì)瘤3例，髓母細(xì)胞瘤5例，室管膜瘤2例，符合率91．3%。病理分級(jí)1～2級(jí)27例，3～4級(jí)19例，所有病例術(shù)后均行常規(guī)放療。經(jīng)手術(shù)治療顯效 22例，占 47．83%;有效率 18例，39．13%;無效 6 例，占 13．04%，治療總有效率86．96%，無一例圍術(shù)期死亡，術(shù)后隨訪1年，1～2級(jí)星形細(xì)胞瘤術(shù)后生存率為85．19%，3～4級(jí)星形細(xì)胞瘤1年生存率為21．05%。

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是臨床最常見的腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率的40%～50%，手術(shù)切除腫瘤可有效延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量，仍是當(dāng)前腦膠質(zhì)瘤臨床治療中最主要的手段。膠質(zhì)瘤特別是低級(jí)別的腫瘤，手術(shù)切除程度與預(yù)后密切相關(guān)，因此追求最大限度地切除腫瘤是膠質(zhì)瘤取得較高治療效果的關(guān)鍵［5］。手術(shù)切除腫瘤98%以上可使患者獲得顯著的生存優(yōu)勢(shì)［6，7］。但膠質(zhì)瘤呈惡性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，且多生長(zhǎng)在腦的重要部位，如基底節(jié)、中央溝區(qū)、丘腦、腦干等［8］，同時(shí)由于傳統(tǒng)開顱腫瘤切除術(shù)在手術(shù)過程中依靠術(shù)者肉眼下分辨腫瘤與正常組織的邊界，辨認(rèn)困難，一方面存在切除瘤體不足，術(shù)后容易復(fù)發(fā);另一方面在切除腫瘤時(shí)容易對(duì)瘤周正常組織造成直接機(jī)械性損傷和重要功能結(jié)構(gòu)的血管性損傷，術(shù)后可能產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。

通過對(duì)本組病例分析，認(rèn)為顯微外科手術(shù)具有傳統(tǒng)開顱腫瘤切除術(shù)無法比擬的優(yōu)勢(shì):①可幫助術(shù)者更清楚地辨別腫瘤組織、腫瘤增生帶、瘤周圍組織水腫帶和正常腦組織，限于腫瘤周邊進(jìn)行分離，既可能做到鏡下腫瘤全切除，又可以較好地保留神經(jīng)功能［9-12］。②有利于血管保護(hù)。可分辨、保護(hù)重要引流靜脈，區(qū)分腫瘤供血?jiǎng)用}和包繞、穿行腫瘤的正常動(dòng)脈及其分支，避免醫(yī)源性血管損傷。③術(shù)中可迅速、精確止血，減少出血量，大大縮短手術(shù)時(shí)間。④減少甚至無需牽拉腦組織，對(duì)周邊正常腦組織直接損傷輕微，術(shù)后患者腦水腫反應(yīng)輕，并降低腦挫傷、腦梗死等的發(fā)生率。⑤對(duì)重要功能區(qū)域，如基底節(jié)、中央溝區(qū)、丘腦、腦干等部位膠質(zhì)瘤的手術(shù)成為可能并取得一定療效。⑥由于顯微手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后癥狀改善明顯，恢復(fù)快，有利于增強(qiáng)患者治療信心，對(duì)后期放療、化療等輔助治療及隨訪依從性明顯增加，從而進(jìn)一步延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。如結(jié)合術(shù)前對(duì)CT、MRI、腦電圖等臨床資料的分析、術(shù)中快速冰凍病理檢查以及導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，可指導(dǎo)鏡下最大程度地切除腫瘤，明顯提高顯微手術(shù)療效。

本組資料中46例患者經(jīng)手術(shù)治療顯效22例，占47．83%;有效率 18例，占39．13%;無效 6例，占13．04%，治療總有效率86．96%，無一例圍術(shù)期死亡，取得較好的治療效果。本組無手術(shù)死亡及發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。認(rèn)為顯微外科腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)，可以最大程度切除腫瘤，同時(shí)減少術(shù)中出血，保留重要血管及減少正常腦組織的損傷而明顯提高手術(shù)效果，提高生存質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率和病死率，其術(shù)后生存期和生存質(zhì)量是明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱膠質(zhì)瘤切除術(shù)。

總之，顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤，損傷小，全切除率高，臨床療效好，可提高患者的生存時(shí)間，已經(jīng)成為治療腦膠質(zhì)瘤的首選術(shù)式。

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