吳 瑕，孫湛博，王 娜(綜述)，于憲一(審校)

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院學(xué)生科，沈陽(yáng)110000;2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，沈陽(yáng)110000;3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒內(nèi)科，沈陽(yáng)110000)

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種多見(jiàn)于嬰幼兒的急性發(fā)熱、發(fā)疹性疾病，其基本病理改變?yōu)槿矸翘禺愋匝苎?。近年?lái)，川崎病已成為發(fā)展中國(guó)家小兒獲得性心臟病的首要原因［1］。由于其具有嗜冠狀動(dòng)脈性，如不及時(shí)治療，嚴(yán)重川崎病會(huì)累及冠狀動(dòng)脈，產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈病變，威脅患兒生命，降低患兒生活質(zhì)量［2］。因此，早期發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變并及時(shí)加以干預(yù)治療，對(duì)于患兒預(yù)后顯得極為重要。但目前國(guó)內(nèi)外用于診斷早期冠狀動(dòng)脈病變的各項(xiàng)指標(biāo)大多缺乏時(shí)效性和特異性，一定程度上使患兒的治療轉(zhuǎn)歸變得極為被動(dòng)，所以冠狀動(dòng)脈早期損傷診斷指標(biāo)的提出及應(yīng)用就顯得極為重要。

1 川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后

1.1 川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn):發(fā)熱持續(xù)5 d以上，伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎病:①雙側(cè)球結(jié)膜非化膿性充血。②口唇、口腔所見(jiàn)?？诖匠奔t皸裂、楊梅舌、口腔黏膜彌漫性充血。③多形性紅斑。④四肢末端變化。(急性期)手足硬腫，掌跖或指趾端潮紅，(恢復(fù)期)由指尖起始膜狀脫皮。⑤急性期非化膿性頸部淋巴結(jié)腫脹。

6項(xiàng)主要癥狀中，具有5項(xiàng)以上，即可診斷本病。具有4項(xiàng)主要癥狀，在病程中超聲或冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張，排除其他疾病后，也可診斷為川崎?。?］。

1.2 川崎病患兒預(yù)后 大部分川崎病患兒預(yù)后較好，但少數(shù)患兒冠狀動(dòng)脈會(huì)受累，產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈病變，甚至產(chǎn)生心肌缺血癥狀，需終生治療。盡管足量靜脈滴注丙種球蛋白治療，仍有0.35%的川崎病患兒會(huì)發(fā)展為巨大冠狀動(dòng)脈瘤［2］。巨大冠狀動(dòng)脈瘤不易恢復(fù)，且易于形成冠狀動(dòng)脈血栓，管腔狹窄阻塞，導(dǎo)致心肌梗死，甚至死亡［4］。

Mueller等［5］對(duì)有冠狀動(dòng)脈病變的38例川崎病患兒的長(zhǎng)期隨訪資料進(jìn)行了回顧分析后指出，冠狀動(dòng)脈瘤直徑＞5.0 mm為冠狀動(dòng)脈狹窄最具意義的風(fēng)險(xiǎn)因素，約16%的冠狀動(dòng)脈瘤會(huì)逐漸發(fā)展為管腔縮窄，產(chǎn)生心肌缺血癥狀。Samada等［6］對(duì)幼年曾診斷巨大冠狀動(dòng)脈瘤(最大冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＞8 mm)的48例患者進(jìn)行隨訪問(wèn)卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，74%的患者罹患冠狀動(dòng)脈狹窄甚至完全閉塞，19%需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療。尤其強(qiáng)調(diào)了對(duì)那些左心室射血分?jǐn)?shù)偏低的患者，要密切留意室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生。錢慧霞［7］對(duì)1998～2005年浙江省衢州市婦幼保健院收治的26例川崎病患兒資料進(jìn)行分析后認(rèn)為，有效治療越晚，冠狀動(dòng)脈損害越大，川崎病冠狀動(dòng)脈病變的早期診斷治療是影響患兒預(yù)后的關(guān)鍵因素。Gordon等［8］預(yù)測(cè)，2011年將有越來(lái)越多的川崎病患者飽受心血管并發(fā)癥的折磨。動(dòng)脈粥樣硬化、鈣化、管腔狹窄等血管病變將不同程度降低生活質(zhì)量，甚至危及生命。所以，早期發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，并給予相應(yīng)干預(yù)措施，在減少心肌缺血梗死等并發(fā)癥方面顯得極為重要。

1.3 傳統(tǒng)檢查手段具的局限性 臨床上診斷川崎病，多依照川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，著眼于臨床表現(xiàn)，待一系列體征出現(xiàn)后，排除其他可能疾病，方能診斷，時(shí)效性不佳。影像學(xué)檢查方面，主要借助于超聲心動(dòng)圖確診冠狀動(dòng)脈病變［9］，雖然在川崎病的急性期和亞急性期每周1次的超聲心動(dòng)圖檢查可以對(duì)疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸提供重要參考意義［10］，但有文獻(xiàn)報(bào)道，通常在發(fā)病第3天，患兒便有可能出現(xiàn)一過(guò)性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張［11］。但超聲心動(dòng)圖卻很難及時(shí)呈現(xiàn)這種一過(guò)性的變化。且對(duì)于早期輕微冠狀動(dòng)脈病變，超聲心動(dòng)圖由于其在清晰度、分辨率上的欠缺，具有一定影像學(xué)顯影上的局限性，對(duì)早期輕微病變顯示不佳。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，臨床上主要采用以下幾個(gè)全身炎性指標(biāo)來(lái)輔助診斷小兒川崎病:急性期外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高、輕度貧血、血小板進(jìn)行性增高、C反應(yīng)蛋白明顯增加及紅細(xì)胞沉降率明顯增快等［12］。但目前國(guó)內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的權(quán)威性診斷指標(biāo)，尤其用于診斷預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈早期改變的權(quán)威指標(biāo)尚未見(jiàn)報(bào)道。

2 基質(zhì)金屬蛋白酶9應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈損傷早期診斷的研究

2.1 基質(zhì)金屬蛋白酶家族概述 基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)是一組參與細(xì)胞外基質(zhì)降解過(guò)程的鈣、鋅離子依賴性內(nèi)源蛋白水解酶家族。近年來(lái)，MMPs與血管性疾病的關(guān)系一直是研究的熱點(diǎn)。作為家族一員，MMP-9又稱解膠酶B，可降解Ⅳ、Ⅴ型膠原以及明膠，與血管壁細(xì)胞損傷、退化以及重塑等病理過(guò)程息息相關(guān)［13，14］，也與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌病、腹主動(dòng)脈瘤等疾病的病理過(guò)程有著密切聯(lián)系［15］。近年來(lái)不斷有研究表明，在川崎病合并冠狀動(dòng)脈損傷中，外周血中MMP-9水平明顯升高［16］。

2.2 MMPs-9應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈病變的研究現(xiàn)狀Gavin等［16］通過(guò)研究死于川崎病急性期冠狀動(dòng)脈瘤的患兒發(fā)現(xiàn)，受損冠狀動(dòng)脈的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞，彈力纖維層片狀斷裂，同時(shí)伴有炎細(xì)胞大量增殖浸潤(rùn)，如中性粒細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等，通過(guò)免疫組化進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，MMP-9在受損冠狀動(dòng)脈全層及浸潤(rùn)的炎細(xì)胞內(nèi)呈陽(yáng)性表達(dá)，而在無(wú)冠狀動(dòng)脈病變的對(duì)照組未觀察到上述現(xiàn)象。

張園海等［17］發(fā)現(xiàn)，川崎病急性期患兒MMP-9血清水平明顯高于健康對(duì)照組;恢復(fù)期川崎病患兒血清MMP-9水平較急性期組下降，仍高于健康對(duì)照組，且MMP-9水平與C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)。Chen等［18］將MMP-9的小干擾RNA重組質(zhì)粒轉(zhuǎn)導(dǎo)入血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，在川崎病急性期患兒血清培養(yǎng)下，測(cè)定了MMP-9的表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)該質(zhì)粒可有效抑制MMP-9的mRNA及蛋白表達(dá)，同時(shí)分析報(bào)道，川崎病患者血清中MMP-9表達(dá)水平的升高，可能參與了冠狀動(dòng)脈病變的形成。

Sakata等［19］通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，川崎病急性期冠狀動(dòng)脈損傷時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生高水平的MMP-9和MMPs組織抑制因子1(tissue inhibitor of MMP-1，TIMP-1)，導(dǎo)致細(xì)胞外重塑。MMP-9作為一項(xiàng)重要的血管重塑因子，其產(chǎn)生和濃度受內(nèi)皮細(xì)胞因子白細(xì)胞介素 1β、白細(xì)胞介素 6、腫瘤壞死因子 α和干擾素γ調(diào)控。白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素6及腫瘤壞死因子α刺激MMP-9表達(dá)，干擾素γ則對(duì)其有抑制作用。Lau等［20］發(fā)現(xiàn)，在血管壁彈性蛋白降解這一病理過(guò)程中，腫瘤壞死因子α介導(dǎo)的MMP-9活性升高，起到了決定性作用。Peng等［21］對(duì)59例川崎患兒和20例健康兒童的血清MMP-9、TIMP-1，以及兩者比值這三項(xiàng)指標(biāo)加以檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)川崎病患兒急性期血清 MMP-9與 TIMP-1以及 MMP-9/TIMP-1比值均較健康兒童明顯升高，且川崎病合并冠狀動(dòng)脈病變者的MMP-9和MMP-9/TIMP-1兩項(xiàng)指標(biāo)均高于未合并冠狀動(dòng)脈病變者。并且患兒組經(jīng)足量的丙種球蛋白治療后，MMP-9和其與TIMP-1比例均下降。進(jìn)一步分析指出，血清MMP-9與TIMP-1水平在預(yù)測(cè)和早期診斷川崎病冠狀動(dòng)脈損傷方面很可能具有非常重要的臨床價(jià)值，血清中MMP-9/TIMP-1比值失衡，很可能為冠狀動(dòng)脈損傷的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

白鳳芝等［22］強(qiáng)調(diào)，監(jiān)測(cè)MMP-9動(dòng)態(tài)變化對(duì)預(yù)測(cè)及早期診斷冠狀動(dòng)脈損傷具有極其重要的臨床意義，也是今后研究方向之一。Lau等［20］通過(guò)建立川崎病動(dòng)物模型，然后用具有抑制MMP-9作用的強(qiáng)力霉素進(jìn)行體內(nèi)治療，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈彈性蛋白降解大幅度降低。表明具有抑制MMP-9活性的藥物制劑可能抑制炎癥的發(fā)生、發(fā)展。

3 結(jié)語(yǔ)

川崎病患兒外周血中MMP-9 mRNA的表達(dá)，以及血清中MMP-9的蛋白動(dòng)態(tài)變化對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變的早期診斷具有重要的臨床研究意義，也極有可能是病程發(fā)展的一項(xiàng)重要的病理因素。目前對(duì)于MMP-9與冠狀動(dòng)脈瘤形成的具體機(jī)制的研究還不是十分透徹，依然需要醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注。冠狀動(dòng)脈病變的早期發(fā)現(xiàn)、確診、損傷評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于川崎患兒預(yù)后和轉(zhuǎn)歸以及提高生活質(zhì)量有重要作用。但其臨床廣泛性及特異性，仍需實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

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