張艷虹
(青海省婦女兒童醫(yī)院感染消化科,西寧810007)
兒童結(jié)核性腦膜炎在青藏高原牧業(yè)區(qū)有較高的發(fā)病率[1,2],很多患者不能得到早期診斷和治療,其病死率和致殘率也較高,早期診斷和治療是降低病死率和致殘率的關(guān)鍵?;诖耍疚奶接懥烁咴貐^(qū)兒童結(jié)核性腦膜炎的特點,并參考相關(guān)文獻,旨在為高原地區(qū)兒童結(jié)核性腦膜炎的早期診斷和治療提供參考。
1.1 一般資料 收集我院2004~2010年結(jié)核性腦膜炎患兒75例,其中男43例,女32 例,男女性別比 1.3∶1.0。年齡3個月至14歲,平均年齡4.5歲。藏族57例,回族13例,漢族5例。57例患兒分布于平均海拔3400~4200 m的玉樹州、果洛州和黃南州,其中合并Ⅰ型肺結(jié)核13例,Ⅱ型肺結(jié)核24例。有明確結(jié)核病接觸史39例,無卡介苗接種史55例,其中玉樹州和果洛州患兒均無卡介苗接種史。其余18例分布于平均海拔1700~3500 m的循化縣、化隆縣、民和縣、海南州和西寧市,其中合并Ⅰ型肺結(jié)核2例,Ⅱ型肺結(jié)核3例。有明確結(jié)核病接觸史4例,無卡介苗接種史2例。
1.2 癥狀及體征 發(fā)熱32例,頭痛、惡心、嘔吐27例,咳嗽9例,驚厥8例,意識障礙6例,瞳孔異常23例,前囟飽滿4例,口角歪斜9例,癱瘓7例。
1.3 實驗室輔助檢查 所有患兒均行頭顱CT掃描,陽性43例,腦積水19例,腦室擴張16例,腦水腫8例。6例行頭顱磁共振檢查,可見顱內(nèi)滲出性病變較CT有更好的顯示。所有患兒均行結(jié)核菌素試驗,陽性37例,腦脊液化驗蛋白定量均增高,范圍0.35~7.0 g/L,糖定量降低,范圍 0.25~2.3 mmol/L,所有病例均行腦脊液抗酸染色找結(jié)核桿菌,陽性32例,胃液找抗酸桿菌27例,陽性11例。痰涂片找抗酸桿菌7例,陽性1例。
1.4 治療 根據(jù)病情、病程、年齡等予以積極4聯(lián)抗結(jié)核藥物治療,常用的抗結(jié)核藥有異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺,同時予以地塞米松減輕炎性反應(yīng),20%甘露醇、甘油果糖降顱壓,鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松,保持水電質(zhì)酸堿平衡及營養(yǎng)支持。
經(jīng)12~18個月治療,治愈41例,好轉(zhuǎn)自動出院29例,好轉(zhuǎn)自動出院29例,其中合并失語7例,癲癇9例,肢體癱瘓8例,智力低下5例。死亡5例。
從本研究可以看出,青藏高原是兒童結(jié)核性腦膜炎的高發(fā)地區(qū)。已有研究認為缺氧可引起免疫抑制,增加機體的易感染性[3],結(jié)核主要以T淋巴細胞介導(dǎo)的細胞免疫為主,而低氧對T淋巴細胞功能有明顯影響[4]。這可能是高海拔地區(qū)結(jié)核高發(fā)的一個重要機制。由于牧民交通工具已有明顯改善,人口流動加速,牧民又對傳染病的預(yù)防和隔離意識差,使得結(jié)核病的播散范圍擴大。同時由于游牧需要,居住極為分散,也不利于開展預(yù)防接種工作。本研究中牧區(qū)的玉樹州和果洛州患兒均無卡介苗接種史,57.3%(43/75)的患兒有密切結(jié)核接觸史,父或母親行胸片檢查均提示有活動性肺結(jié)核。結(jié)核性腦膜炎早期的臨床表現(xiàn)及腦脊液改變均不典型,而目前尚無廣泛認可的結(jié)核性腦膜炎早期診斷標準,加之牧區(qū)無論人員還是設(shè)施配備都相對薄弱,大部分患兒經(jīng)過不正規(guī)的抗感染治療,導(dǎo)致病情遷延,臨床多見癱瘓、昏迷、腦神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)合并癥,給后期治療帶來很大困難,這也是高原地區(qū)兒童結(jié)核的臨床特征之一。研究認為與CT相比,磁共振成像能進一步提高結(jié)核性腦膜炎診斷的準確性及評價其療效[5]。本研究的49例患兒發(fā)病早期頭顱CT和磁共振檢查符合上述結(jié)論,提示頭顱影像學(xué)檢查對結(jié)核性腦膜炎的早期診斷有重要價值。腦脊液檢測抗酸桿菌對臨床診斷和治療有決定意義,但李毅等[6]研究認為,腦脊液及血等標本中結(jié)核菌檢測陽性率低,不宜作為早期診治的主要依據(jù),并提出早期診斷的7項觀察指標:①意識改變(見于所有患者);②發(fā)病時間>5 d(若發(fā)病時間<5 d,幾乎不考慮本病);③腦脊液以淋巴細胞為主(見于80%的患者);④腦脊液糖水平低于血糖水平50%(見于70%的患者);⑤CT或磁共振成像檢查異常(見于59%的患者);⑥眼底異常(見于49%的患者);⑦合并有其他部位結(jié)核(見于43%的患者)。建議臨床工作中當出現(xiàn)上述7條指標中≥4條時應(yīng)高度懷疑結(jié)核性腦膜炎。腦脊液及血等標本中結(jié)核菌檢查對檢測人員和設(shè)備要求相對較高,該指標沒有將其作為必備項目,這對于人員和設(shè)施相對薄弱的農(nóng)牧區(qū)基層更具可操作性,結(jié)合臨床實踐和青海實際,該標準具有一定的實際應(yīng)用價值。結(jié)合牧區(qū)發(fā)病率高和實際醫(yī)療條件,在≤4條上述標準時,也可作為結(jié)核性腦膜炎疑診病例,在積極按結(jié)核性腦膜炎規(guī)范治療的前提下,密切觀察病情和療效,減少和避免誤診所致的嚴重結(jié)果。
激素可明顯改善患兒的腦膜刺激癥狀,降低顱內(nèi)壓,減少粘連性蛛網(wǎng)膜炎和椎管梗阻等并發(fā)癥,減輕腦積水及腦水腫,因此在足量抗結(jié)核藥物治療的同時,加用腎上腺皮質(zhì)激素在早期結(jié)核性腦膜炎的治療中已被廣泛認同。本研究聯(lián)合4種抗結(jié)核藥物,以期盡快殺滅控制不同生長速度的結(jié)核菌,減輕對腦組織的繼續(xù)損害,同時鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥和激素對重癥患者是有效的方法。本研究中療程最少12個月,部分患兒療程長達18個月。在治療過程中,隨診復(fù)查肝功能及聽力,未見藥物不良反應(yīng)發(fā)生,在兒童用藥范圍內(nèi)長期四聯(lián)抗結(jié)核治療是安全有效的。
[1]趙廣明,李瑞峰.西寧地區(qū)小兒結(jié)核性腦膜炎200例臨床分析[J].青海醫(yī)藥雜志,1990,116(1):31-32.
[2]谷運麒,李方安.高原地區(qū)結(jié)核病發(fā)病狀況及危險因素分析[J].武警醫(yī)學(xué),2004,15(9):681-682.
[3]張翠萍,何艷,謝印芝.低氧對免疫功能的影響及其機制[J].高原醫(yī)學(xué)雜志,2001,11(4):52-57.
[4]朱榮,張纓,王芳.不同低氧訓(xùn)練方式對紅細胞調(diào)控T淋巴細胞免疫及亞群的影響[J].體育科學(xué),2007,27(3):68-71.
[5]張金福,陳輝,謝汝明,等.結(jié)核性腦膜炎的MRI和CT影像表現(xiàn)及其比較[J].中國防癆雜志,2003,25(3):149-152.
[6]李毅,王仲,王厚力,等.結(jié)核性腦膜炎的早期診斷標準分析[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(3):217-219.