蔡長生 天津市薊縣人民醫(yī)院骨科 301900

隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸事業(yè)的發(fā)展,創(chuàng)傷性疾病越來越多見。股骨骨折是一種很常見創(chuàng)傷性疾病。臨床上有多種治療股骨干骨折的方法,骨牽引、梅花釘、加壓鋼板和帶鎖髓內(nèi)釘?shù)榷喾N多樣,尤其是帶鎖髓內(nèi)釘被認(rèn)為是目前股骨干骨折的首選內(nèi)固定方法。本院2002年8月-2009年11月采用在C臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療新鮮股骨干骨折105例,取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組105例患者,男 65例,女40例。平均年齡38.5歲(21～62歲)。根據(jù)AO分型：A2型 27例,A3型46例,B2型14例,B3型7例,C1型6例,C3型5例。致傷原因：車禍傷 78例,砸傷22例,摔傷5例;受傷至手術(shù)時(shí)間平均3.1d。

1.2 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉,患者取仰臥位,墊高患側(cè)臀部,使用牽引床行下肢牽引,常規(guī)消毒,鋪巾展單,在C臂X線透視機(jī)(在C型臂上套無菌外膜)引導(dǎo)下行閉合復(fù)位,助手幫助調(diào)整確定牽引力大小。在股骨大粗隆外上側(cè)做長3～5cm縱行手術(shù)切口,暴露股骨梨狀窩,作為進(jìn)針點(diǎn)向骨折近端進(jìn)行擴(kuò)髓,將骨折復(fù)位后行骨折遠(yuǎn)端擴(kuò)髓。順行插入帶鎖髓內(nèi)釘,安放遠(yuǎn)端鎖釘,在骨折端加壓后安放近端鎖釘鎖定(所有患者均未再進(jìn)行植骨)。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后給予抗生素3～5d,指導(dǎo)患者行足踝關(guān)節(jié)的主動屈伸鍛煉及股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后3d指導(dǎo)患者進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)主動伸屈鍛煉。術(shù)后7d指導(dǎo)患者進(jìn)行下地鍛煉。

2 結(jié)果

本組105例均獲得隨訪。術(shù)后3個(gè)月、4.5個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查X線片。87例于術(shù)后6～10個(gè)月骨折愈合;18例術(shù)后5～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨折愈合延遲,給予行遠(yuǎn)端鎖釘取出動力化后2～6個(gè)月骨折順利愈合。術(shù)后一期骨折愈合率為82.9%,總愈合率100% 。

3 討論

骨折愈合過程包括炎癥、修復(fù)和再塑形三個(gè)階段,一般認(rèn)為血腫的機(jī)化是骨折修復(fù)的第一步,而且也有實(shí)驗(yàn)表明,血腫損失將妨礙或減慢骨折愈合。這說明血腫以及包繞血腫的軟組織合頁的完整對修復(fù)早期有重要作用。切開復(fù)位破壞了血腫的機(jī)化,因而可以減慢骨折的愈合過程。閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定可以不必清除骨折斷端周圍的血腫,也沒有干擾對骨折愈合早期起關(guān)鍵作用的細(xì)胞和體液因子,所以既不會影響血腫的機(jī)化過程,也不會因?yàn)榍宄[而對斷端周圍的環(huán)境造成影響[1]。

影響骨折愈合的最根本因素是局部的血液供應(yīng)。一切影響血液供應(yīng)的因素,都會直接影響骨折的愈合過程。而且骨折斷端血運(yùn)障礙,不僅影響骨折斷端修復(fù)組織生長,而且加重骨壞死,造成愈合速度減慢或者發(fā)生骨不愈合[2]。閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定不必分離骨折周圍的軟組織,不破壞骨折周圍的血液供應(yīng),故而不會影響骨折愈合進(jìn)程,可以減少骨壞死的發(fā)生幾率。因?yàn)槭情]合復(fù)位,不必進(jìn)行切開骨折周圍軟組織,減少了感染機(jī)會。也不會因骨折周圍軟組織再次損傷,造成大量出血,所以患者也很少進(jìn)行輸血治療,減輕了患者負(fù)擔(dān),同時(shí)也減少輸血合并癥及血源性傳染病的發(fā)生。

髓內(nèi)釘主要通過力學(xué)效應(yīng)和生物學(xué)效應(yīng)影響骨折愈合。髓內(nèi)釘植入后對周圍骨組織造成擠壓和移位,形成釘與骨間的彈性固定,在骨折愈合的早期階段具有夾板樣作用;同時(shí)擴(kuò)髓擠壓骨膜基質(zhì)細(xì)胞到達(dá)骨折部位,并可進(jìn)入骨皮質(zhì)外血腫,具有直接成骨作用,產(chǎn)生的細(xì)微骨塊有利于骨形成蛋白(BM P)的釋放,并提供了大量的有骨傳導(dǎo)功能的網(wǎng)狀基質(zhì)。有力的促進(jìn)了骨折的愈合。

骨折愈合的最佳生物力學(xué)環(huán)境還不完全清楚,所以,閉合復(fù)位、帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折的治療目的是不干擾骨折的正常愈合過程和在骨折愈合期間盡可能的提供一個(gè)穩(wěn)定的釘-骨結(jié)構(gòu),這種結(jié)構(gòu)允許承擔(dān)骨骼的全部負(fù)荷和早期恢復(fù)肢體功能。因而使用的帶鎖髓內(nèi)釘?shù)纳锪W(xué)要求應(yīng)根據(jù)骨折的位置和粉碎程度、患者的體態(tài)及骨干的內(nèi)徑等進(jìn)行合理選擇。

綜上所述,閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療新鮮股骨干骨折具有損傷小、失血少、骨折愈合率高、功能恢復(fù)好,而且減少合并癥的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn);同時(shí)不需行植骨術(shù),減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),這是切開復(fù)位所不能比擬的,可以作為股骨干骨折治療的優(yōu)先選擇。

[1] 榮國威,王承武.骨折〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：137.

[2] 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,1991：58-61.