肖順霞 崔菊香 王清鳳 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 224400

脛骨平臺骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,目前,國內(nèi)外治療上多采用傳統(tǒng)的前外或前內(nèi)手術(shù)入路;因骨折部位難以暴露固定,導(dǎo)致臨床并發(fā)癥增加而影響療效,2006-2008年,我院共收治累計脛骨后側(cè)平臺后柱骨折患者10例,采用膝關(guān)節(jié)后外或后內(nèi)入路手術(shù)入路支撐鋼板內(nèi)固定治療,配合對10例患者進行系統(tǒng)規(guī)范的圍手術(shù)期護理,并進行了隨訪24～40周,效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組患者10例,男8例,女 2例,年齡18～65歲,平均年齡44.5歲。致傷原因：交通傷9例,高處墜傷1例。所有患者術(shù)前均攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT冠狀面、矢狀面、水平面掃描及三維重建。涉及后外6例,后內(nèi)4例,2例合并腓骨小頭骨折,無血管、神經(jīng)合并傷,所有病例均采用同種異體骨治療植骨。5例患者術(shù)前行跟骨骨牽引。

1.2 手術(shù)方法 在硬膜外麻醉下患者取俯臥位,保持膝關(guān)節(jié)屈曲45°,采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)或后外側(cè)“S”型入路,于膝關(guān)節(jié)平面上6cm處股二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)向下至膝后皮膚皺褶“S”型彎向腓骨小頭,向下延伸10cm,切除部分腓骨小頭,后內(nèi)側(cè)切口在關(guān)節(jié)線上10cm沿半腱肌向下做切口,至膝后皮膚皺褶“S”型向外側(cè)走行呈關(guān)節(jié)線下10cm,骨折部位暴露后行骨塊復(fù)位,如有缺損可取腓骨小頭或同種異體骨填充,放置橈骨遠端“T”型或“L”型支撐鋼板,克氏針臨時固定后,C臂機透視骨折復(fù)位好,螺釘固定,術(shù)野止血,術(shù)口留置負壓引流,關(guān)閉術(shù)口。

2 結(jié)果

10例患者均獲隨訪,時間24～40周,平均33.5周。隨訪16周時X線顯示所有骨折均愈合,下地完全負重,術(shù)后1例患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹,足趾背伸力量減弱,足背感覺正常,經(jīng)甲鈷胺治療,3周后功能恢復(fù),無切口感染及皮緣壞死,無螺釘松動、斷裂及內(nèi)固定失效,3個月患者均無膝關(guān)節(jié)休息時疼痛,術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)平均屈曲為109.5°,伸膝平均1.5°,術(shù)后 6個月膝關(guān)節(jié)平均屈曲 118.5°,伸膝平均 0°,術(shù)后24周采用美國特種外科醫(yī)院(HSS),評分80～93分,平均84.5分。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理：患者因受傷突然,疾病造成疼痛、活動受限,加上對治療預(yù)后缺乏信心,往往情緒波動大,常產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼等不良心理,因此應(yīng)做細致耐心的解釋,詳細告知治療方案,尤其是手術(shù)麻醉的目的、方法,患者需配合的事項等,消除顧慮,同時對其情況感同身受,在生活上給予關(guān)心、理解、幫助,與家屬一起,為患者創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境。

3.1.2 術(shù)前準備：(1)患肢準備?；贾Ц?、制動,5例患者行跟骨牽引5～7d,行骨牽引者保持牽引的效能,每天酒精滴針眼2次,指導(dǎo)患者做患肢股四頭肌、小腿三頭肌的靜力收縮活動,觀察患肢末梢血運,傷后3d內(nèi)對肢體腫脹明顯者行局部冷敷,如有水皰,直徑＞5cm,在無菌操作下抽取皰內(nèi)液體并用無菌敷料包扎,術(shù)前常規(guī)備皮,對需自體植骨患者應(yīng)包括髖部皮膚以及會陰部。(2)一般準備。上氣墊床,條件許可安置多功能牽引床,予飲食指導(dǎo),囑多飲水,每天1 500 m l以上,進富含維生素、纖維素、蛋白質(zhì)的食物,術(shù)前 12h禁食、水,教會患者床上活動、翻身的方法,防止壓瘡形成,定時給予便盆,教會提肛、收腹運動,行腹部環(huán)行按摩,防便秘的發(fā)生。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 病情觀察：去枕平臥6h,常規(guī)使用多功能監(jiān)護儀、監(jiān)測BP、P、R、血氧飽和度至平穩(wěn),給予氧氣2～3L/m in吸入,保持呼吸道通暢。

3.2.2 預(yù)防并發(fā)癥：(1)做好一般生活護理,預(yù)防壓瘡、便秘外,妥善固定并保持負壓引流的效能,觀察、記錄引流液的色、質(zhì)、量,保持切口敷料清潔干燥,抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用,防切口感染。(2)妥善放置患肢體位在130°位,觀察患肢血運、感知覺,注意有無神經(jīng)損傷,定期檢查傷肢足趾和足背伸肌力,避免腓骨小頭外側(cè)處受壓,術(shù)后1例患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)為足趾背伸力減弱,足背感覺正常,經(jīng)甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療,3周后功能恢復(fù)。(3)觀察患肢有無腫脹,指導(dǎo)患者術(shù)后做足背伸、趾屈活動,指導(dǎo)家屬從踝關(guān)節(jié)向膝關(guān)節(jié)擠壓腓腸肌,多飲水以稀釋血液,降低血液黏滯度,術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素4 000萬U H qd,注意此藥物禁止肌肉注射,部位宜選擇臍周,健側(cè)大腿外側(cè),防止深靜脈血栓的形成。

3.3 功能鍛煉 術(shù)后麻醉未消退即使用CPM行膝關(guān)節(jié)被動活動,早期使用可改善關(guān)節(jié)功能,防止粘連和僵硬,但應(yīng)從小角度開始逐漸擴大,循序漸進,一般第1～3天 0°～30°,第4～ 8 天 0°～ 50°,第 9～ 13 天 0°～ 80°,2 周后屈膝達 90°,術(shù)后麻醉消退后即指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)及足趾的主動被動鍛煉,每次鍛煉時間為10～20m in,1次/2h。早期患肢不負重活動,定期攝X線片,確定骨折愈合后,進行下肢負重行走。

4 出院指導(dǎo)

根據(jù)具體情況,指導(dǎo)患者進行適宜的關(guān)節(jié)運動及康復(fù)鍛煉,定期復(fù)查,未經(jīng)拍片證實骨折臨床愈合時禁止患肢下地負重,出現(xiàn)異常情況,及時來院復(fù)診。

[1] 李成,周其佳,王友華,等.后外或后內(nèi)入路手術(shù)治療脛骨平臺后柱骨折〔J〕.實用骨科雜志,2010,16(3)：224-225.

[2] 王世強 白云深.脛骨平臺骨折術(shù)后患者的早期康復(fù)治療〔J〕.吉林醫(yī)學(xué),2008,29(23)：2199-2200.