梁麗柳 甘育軍 廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院ICU 537100

本文總結(jié)1例痰堵氣管導(dǎo)管致窒息患者搶救成功的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理要點(diǎn)包括及時(shí)解除呼吸道阻塞,保持呼吸道通暢,積極控制呼吸,保證氧合,做好氣道的護(hù)理及加強(qiáng)生命體征的監(jiān)護(hù),現(xiàn)介紹如下。

1 病例資料

患者女性,79歲。因跌傷致右大腿腫、痛,活動(dòng)受限入院?；颊哂小奥灾夤苎住辈∈?0年,入院時(shí)咳嗽、咳痰,意識(shí)清楚。診斷：右股骨骨折、肺炎。入院后第3天行右股骨下段骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù),并予頭孢呋辛鈉及左氧氟沙星抗感染治療,咳嗽、咳痰、肺部啰音無明顯變化。入院第4天,患者餐后突然覺得胸悶、呼吸困難,咳嗽、咳痰加重,痰液黃色黏稠、量多、不易咳出。以(1)重癥肺炎;(2)呼吸衰竭;(3)肺源性心臟病,轉(zhuǎn)入ICU治療。入ICU查體：體溫36℃,呼吸 34次/m in,脈搏152次/m in,血壓143/87mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),指脈氧飽和度75%～89%,患者處于昏睡狀態(tài),口唇、甲床輕度紫紺,兩側(cè)瞳孔等圓等大,直徑2.5mm,對(duì)光反射靈敏,兩肺聽診可聞及大量濕性啰音,自主呼吸弱,急促,心率 152次/m in,律齊,雙下肢輕度凹陷性水腫。予強(qiáng)心、利尿、抗感染、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療。經(jīng)處理后患者由昏睡逐漸清醒,但自主呼吸仍較弱,血壓、心率及血氧飽和度等恢復(fù)正常。轉(zhuǎn)入ICU第2天早上10：10,常規(guī)吸痰后約2m in,患者突然表情痛苦、緊張,呼吸困難,呼吸機(jī)報(bào)警提示“高峰壓”,查體可見明顯的三凹征,肺部未聞及呼吸音,指脈氧飽和度由95%持續(xù)快速下降到50%,檢查呼吸機(jī)管道無異常,氣管導(dǎo)管無脫出,高度懷疑痰堵氣管導(dǎo)管,立即予吸痰,但吸痰管較難深入氣管導(dǎo)管,深度較平時(shí)淺,未見有痰液吸出,簡(jiǎn)易呼吸器難以擠入氣體。此時(shí)患者出現(xiàn)昏迷,口唇、甲床迅速重度紫紺,指脈氧飽和度下降到17%,心率115次/m in,血壓 59/36mmH g,立即予拔出氣管導(dǎo)管,簡(jiǎn)易呼吸器面罩給氧后,接呼吸機(jī)予無創(chuàng)面罩通氣,多巴胺針10mg靜脈推注,約3m in后患者指脈氧飽和度逐漸上升到96%～98%,心率 120次/m in,血壓 102/65mmH g,口唇、甲床紫紺消退,遂再次予氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣,約6m in后患者即清醒。搶救成功后,檢查氣管導(dǎo)管,距氣管導(dǎo)管深部開口約4cm處,見大量類似果凍而極度黏稠的黃白色痰液已完全堵塞氣管導(dǎo)管,長(zhǎng)度約2cm,大部分氣管導(dǎo)管內(nèi)面均粘有濃厚的痰液,再次予吸痰管抽吸,無法吸出痰液。證實(shí)為痰堵氣管導(dǎo)管引起患者窒息?；颊咿D(zhuǎn)入ICU后第3天,神智清醒,已拔除氣管導(dǎo)管,呼吸平穩(wěn),予轉(zhuǎn)回普通病房。

2 搶救及護(hù)理

2.1 解除呼吸道堵塞,保持呼吸道通暢 患者在常規(guī)吸痰后約2m in,突然表情痛苦、緊張,呼吸困難,確認(rèn)為痰堵氣管導(dǎo)管,立即予拔除氣管導(dǎo)管,開放氣道,簡(jiǎn)易呼吸囊給氧后,接呼吸機(jī)無創(chuàng)面罩通氣,此時(shí)應(yīng)避免在患者極度缺氧及嚴(yán)重低血壓的應(yīng)激情況下插管,若此時(shí)立即行氣管插管,會(huì)引起致命性心律失常、心室纖顫,導(dǎo)致猝死[1]。應(yīng)待指脈氧飽和度上升至90%以上,口唇、甲床紫紺減輕,再配合醫(yī)生氣管插管,接呼吸機(jī)輔助通氣。

2.2 氣道的護(hù)理 氣管插管使用呼吸機(jī)輔助通氣時(shí),對(duì)于痰多及痰液黏稠的患者,因氣道濕化不足,分泌物黏稠而易引起痰栓,單純靠呼吸機(jī)的氣道濕化是不夠的,可在患者吸氣時(shí)用生理鹽水或蒸餾水5～10m l快速注入氣道內(nèi),待痰液稀釋后再行吸引[2],并予生理鹽水 50m l+鹽酸氨溴索針15mg使用微量注射泵持續(xù)予氣管導(dǎo)管內(nèi)注入3～5m l/h(根據(jù)痰液的黏稠度而設(shè)定)。同時(shí),多吸痰,勤翻身、拍背,保證充足的液體入量,也是促進(jìn)痰液排出、保持呼吸道通暢的重要措施。

2.3 嚴(yán)密觀察病情 經(jīng)治療后,患者意識(shí)轉(zhuǎn)清醒,自主呼吸仍較弱,應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化,每15～30m in測(cè)量1次;老年患者排痰功能減弱,注意觀察痰液的量和性狀,加強(qiáng)肺部聽診,了解呼吸音的情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,為及時(shí)治療提供可靠依據(jù)。

3 體會(huì)

臨床上痰液完全堵塞氣管導(dǎo)管致窒息較少見,而預(yù)防窒息發(fā)生的關(guān)鍵之一是及早發(fā)現(xiàn)窒息的誘因及早期臨床表現(xiàn)[3]。如觀察不到位,搶救不及時(shí),將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。此病例使筆者體會(huì)到：在護(hù)理工作中,嚴(yán)格要求,一絲不茍,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情,及時(shí)通知醫(yī)生采取準(zhǔn)確有效的搶救措施是提高搶救成功率的關(guān)鍵;對(duì)于氣管插管的患者,應(yīng)改變傳統(tǒng)氣管插管、吸痰即可保持氣道通暢的觀念,注重氣管導(dǎo)管的護(hù)理,持續(xù)氣道濕化,提高護(hù)理人員吸痰技能,監(jiān)測(cè)血氧飽和度,是預(yù)防氣管導(dǎo)管并發(fā)癥的重要措施。

[1] 金惠銘,王建枝,等.病理生理學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：152.

[2] 萬獻(xiàn)堯,馬曉春,等.實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：484-486.

[3] 鄺浩斌,馮寶玲.50例成人氣道梗阻性窒息致死的臨床分析〔J〕.廣州醫(yī)藥,2003,34(6)：29-30.