陳嘉妍 陳仙秀 湛江中心人民醫(yī)院心血管內(nèi)三科,廣東省湛江市 524037

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)加冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(CS)可顯著減小冠狀動(dòng)脈急性閉塞和再狹窄的發(fā)生率,已成為當(dāng)前治療老年冠心病安全有效的方法[1],術(shù)后抗凝劑的合理使用及護(hù)理直接關(guān)系到手術(shù)的成敗[2]。因此,術(shù)后有效的抗凝治療可防止急性、亞急性支架血栓形成,我科自2009年4月-2010年4月共對(duì)38例冠心病病人施行PTCA+CS及抗凝劑的使用,術(shù)后未發(fā)生各類出血及急性或亞急性支架血栓等并發(fā)癥,現(xiàn)將抗凝治療的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年4月-2010年4月在本病區(qū)接受支架植入術(shù)的病人,年齡55～83歲。男24例,女14例,其中安裝1個(gè)支架16例,2個(gè)支架10例,3個(gè)支架以上12例。急性心肌梗死26例,心絞痛7例,冠狀動(dòng)脈綜合征5例,合并高血壓32例,糖尿病6例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)為經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈插入帶有支架的球囊導(dǎo)管,至冠狀動(dòng)脈狹窄段,支架釋放后,加壓擴(kuò)張球囊,支架釋放壓力為 6～10個(gè)大氣壓(ACM),時(shí)間為30～60s,自膨脹支架及球囊擴(kuò)張支架在置入后酌情給予中至高壓力(10～15ACM)再擴(kuò)張,借助球囊擴(kuò)張的壓力使管腔內(nèi)的粥樣斑塊被壓縮、裂解、血管重構(gòu),達(dá)到血管即時(shí)再通的效果。

1.3 抗凝方法 本組病人術(shù)前口服硫酸氫氯吡格雷片(波立維)225mg、拜阿司匹林片0.3g、阿托伐他汀鈣片(立普妥)40mg。術(shù)中按操作時(shí)間給肝素。一般先給予3 000IU靜滴,手術(shù)延長(zhǎng)1h追加1 000IU。術(shù)后平臥,股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6h,動(dòng)脈鞘于術(shù)后6～8h拔管,橈動(dòng)脈予彈力繃帶加壓包扎,拔管后6h給予低分子肝素鈉(法安明)5 000U,下腹部皮下注射,每12小時(shí)1次,連用 7～14d,同時(shí)口服波立維片75mg,1次/d或吡索格爾(泰嘉片)75mg/d,拜阿司匹林0.1g,1次/d。前者服用12個(gè)月,后者終身服用。

2 觀察與護(hù)理

2.1 出血的觀察和護(hù)理 術(shù)后6～12h抗凝藥的應(yīng)用,可增加全身出血的危險(xiǎn)[3]。一方面與藥量有關(guān)外,另一方面取決于細(xì)心護(hù)理和精心的觀察,所以病人回病房后給予平臥,保持術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng),加強(qiáng)巡視,定時(shí)檢查傷口有無(wú)出血、滲血,鞘管有無(wú)移動(dòng)或脫落等。以往術(shù)后24h即下地或過(guò)早活動(dòng),易發(fā)生穿刺部位皮下血腫。因此采取拔管后8h內(nèi)手術(shù)肢體完全制動(dòng),絕對(duì)平臥24h,48h內(nèi)可在床上活動(dòng),48h后可做輕微活動(dòng),72h后可下床活動(dòng),此后無(wú)1例皮下血腫發(fā)生。如出現(xiàn)滲血,立即予手指用力壓迫穿刺點(diǎn)直到止血后重新包扎。整個(gè)過(guò)程注意觀察病人的面色及血壓,防止因出血引起低血容量性休克。

2.2 血栓的觀察和護(hù)理 支架術(shù)后急性或亞急性支架血栓是支架術(shù)的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥,一般發(fā)生在植入支架后24h及2周內(nèi)[4],因此術(shù)后注意合理的抗凝治療。凡術(shù)中支架擴(kuò)張未達(dá)到理想造影結(jié)果者、高凝狀態(tài)、植入多個(gè)支架者,需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)KPTT(凝血酶原時(shí)間),加強(qiáng)抗凝治療。有效抗凝指標(biāo)是：術(shù)后24h KPTT要達(dá)到并維持在正常值的2倍。筆者根據(jù)KPTT檢測(cè)結(jié)果,合理使用抗凝藥物。使用抗凝藥物時(shí),應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖變化,如有無(wú)心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告,如有心絞痛復(fù)發(fā),預(yù)示支架內(nèi)血栓形成或冠脈急性再閉塞。需高度重視,對(duì)血壓不穩(wěn)定者每15～30m in測(cè)血壓1次,穩(wěn)定后改為每小時(shí)1次。本組有1例病人術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)心絞痛,血壓 90/50mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),心電圖示ST段抬高0.5mv,經(jīng)冠脈造影證實(shí)是冠脈急性再閉塞,經(jīng)及時(shí)處理,冠脈再通。所以,需觀察有無(wú)其他各系統(tǒng)血管的血栓形成,如意識(shí)改變及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

2.3 抗凝治療教育和心理護(hù)理 因支架是一種金屬異物,椐據(jù)其結(jié)構(gòu)和組成的因素,有必要進(jìn)行抗凝治療。應(yīng)認(rèn)真向病人介紹有關(guān)抗凝治療的必要性、本身存在的危險(xiǎn)。手術(shù)前應(yīng)解釋病情和治療方案,減輕心理壓力,消除其緊張、恐懼的情緒?？鼓幵趹?yīng)用過(guò)程中,引起出血的可能性很大,病人必須了解出血的體征及情況,如皮下出血、血尿、口腔黏膜、黑便等,同時(shí)還有一些影響抗凝療效的因素,如酒精飲料、復(fù)合維生素、維生素K等,病人應(yīng)避免服用,如病人看牙病時(shí),應(yīng)告知牙醫(yī),說(shuō)明病人正在接受抗凝治療。指導(dǎo)病人按時(shí)服用抗凝藥物,了解藥物的作用及副作用,定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間和出凝血時(shí)間,注意血凝狀態(tài)變化。

2.4 出院指導(dǎo) 每位病人所要求的出院教育內(nèi)容不盡相同,但非常重要。應(yīng)詳細(xì)介紹各種藥物的作用和副作用,說(shuō)明正確服藥的重要性并指導(dǎo)服藥。用藥期間定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板數(shù)、白細(xì)胞數(shù),觀察有無(wú)淤點(diǎn)、淤斑、牙齦出血、黑便、血尿等。擴(kuò)張冠脈、抗凝、降血脂、血壓治療的常用藥物如拜阿司匹林、倍他樂(lè)克、立普妥,需長(zhǎng)期服用,不隨便停藥、漏服,以穩(wěn)定斑塊,減輕心臟負(fù)荷,降低心臟耗氧量,避免危險(xiǎn)因素,勸其戒煙,煙中的尼古丁可引起冠狀動(dòng)脈痙攣,使心肌缺氧?，F(xiàn)在我們已為病人提供有關(guān)服藥、飲食、活動(dòng)等書面資料,以增加出院后病人和家庭成員的護(hù)理知識(shí),如低膽固醇飲食、停止吸煙和堅(jiān)持適度鍛煉,告知病人冠狀動(dòng)脈再狹窄與活動(dòng)無(wú)關(guān),以消除病人常以為活動(dòng)對(duì)狹窄有影響的顧慮,告知他們有疑問(wèn)時(shí)可打電話給醫(yī)生或護(hù)士。堅(jiān)持半年內(nèi)每月復(fù)查1次,半年后每3～6月復(fù)查 1次,以便及時(shí)調(diào)整藥物用量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,及時(shí)處理。

[1] 韓仲巖.實(shí)用腦血管病學(xué)〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1994：388.

[2] 顧沛.外科護(hù)理學(xué)〔M〕.北京：科學(xué)出版社,2000：108.

[3] 楊麗英,馬均華,張藝.冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)病人的護(hù)理〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1995,17(3)：275.

[4] 高潤(rùn)霖.正確應(yīng)用冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)〔J〕.中華心血管病雜志,1996,24(5)：330-331.