遼寧省阜新市太平區(qū)盛德實(shí)業(yè)公司東山醫(yī)院(123000) 劉 偉 鄭 偉

小腿和足踝部軟組織缺損在臨床中常見,由于其解剖和功能的特點(diǎn),外傷后常有肌腱和骨骼的外露。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣為修復(fù)小腿和足部軟組織缺損的理想選擇。我們自 2003年以來應(yīng)用此皮瓣修復(fù) 12例創(chuàng)面獲得滿意結(jié)果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 12例,男 8例,女 4例。年齡20～63歲,平均 32歲。12例中 8例直接創(chuàng)傷所致,4例為內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死固定物外露。軟組織缺損部位,小腿下段 5例,內(nèi)外踝部 4例,足跟 3例。軟組織缺損面積最小 3cm×5cm,最大 8cm×12cm,均采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 1)皮瓣設(shè)計(jì)：皮瓣的軸心線為腓腸神經(jīng)的走行線,即腘窩中點(diǎn)與跟腱到外踝中點(diǎn)的連線,逆行轉(zhuǎn)移皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)為腓動(dòng)脈的肌間隔筋膜穿支發(fā)出部位,最低點(diǎn)位于外踝上 6～8cm,為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)[1]。2)依缺損面積大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣面積較缺損面積大 2cm2,本組最大皮瓣8cm×12cm,保留遠(yuǎn)端筋膜蒂寬 2～3cm,大部分為帶 1～2cm寬皮膚的組織蒂。3)手術(shù)方法：不驅(qū)血,止血帶控制下手術(shù)。創(chuàng)面先行徹底清創(chuàng)清除壞死活組織,雙氧水和生理鹽水沖洗后再行皮瓣手術(shù)。行皮瓣上、后側(cè)切口,在皮瓣上切口內(nèi)找到腓腸神經(jīng),手術(shù)操作平面在深筋膜至肌筋膜之間,將深筋膜與皮膚縫合固定防止皮下血管網(wǎng)與神經(jīng)脫離。根據(jù)腓腸神經(jīng)的走行方向適當(dāng)調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì),使腓腸神經(jīng)及神經(jīng)營養(yǎng)血管位于皮瓣的中央 1/3部,近端切斷腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)血管,結(jié)扎斷端,掀起皮瓣至皮瓣遠(yuǎn)端,切開蒂部皮膚并向兩側(cè)分離皮膚,兩側(cè)保留約2cm深筋膜做筋膜蒂,在深筋膜下間隙銳性剝離至外踝上 6～8cm,防止損傷外踝上筋膜穿支,皮瓣血運(yùn)好即向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移覆蓋清創(chuàng)創(chuàng)面,供區(qū)拉攏縫合或中厚皮片修復(fù)。

2 結(jié) 果

本組 12例,11例皮瓣血運(yùn)好,1例遠(yuǎn)端少許皮膚壞死,經(jīng)換藥后自行愈合。隨訪 6～12個(gè)月,皮瓣質(zhì)地及顏色良好,功能滿意。

3 討 論

鐘世鎮(zhèn)等[2-3]研究認(rèn)為,以皮神經(jīng)血供為成活基礎(chǔ)的筋膜皮瓣,其血供來源有：節(jié)段動(dòng)脈、營養(yǎng)動(dòng)脈、外膜動(dòng)脈、神經(jīng)干內(nèi)微血管網(wǎng)。皮瓣設(shè)計(jì)的關(guān)鍵是充分依靠皮神經(jīng)干兩側(cè)縱行血供的主要渠道與兩旁皮下血管網(wǎng)的交通吻合。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn),約 1/3的解剖標(biāo)本中腓腸淺動(dòng)脈很細(xì)小,僅為密集的縱向血管軸,此神經(jīng)血管軸在腓腸肌兩頭之間下降,于小腿中上 1/3穿出深筋膜,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管伴小隱靜脈走行,皮支供應(yīng)小腿后方中下 2/3偏外的皮膚,在有明顯腓腸淺動(dòng)脈的標(biāo)本中,約 65%的腓腸淺動(dòng)脈可追蹤到踝部,另 35%在小腿下 1/3變細(xì),成為交織的縱向血管叢。小隱靜脈與腓腸神經(jīng)伴行,其周圍亦有縱向營養(yǎng)血管叢、深筋膜血管叢、腓腸神經(jīng)血管叢、腓腸神經(jīng)血管叢及小隱靜脈血管叢三管同源,形成豐富的縱向鏈?zhǔn)轿呛涎軈瞇3]伴行腓腸神經(jīng)全長。

為確保皮瓣血供,皮瓣的解剖均在深筋膜下間隙進(jìn)行,一般皮瓣血液循環(huán)認(rèn)為蒂部寬度為 3～4 cm即可滿足需要,蒂部攜帶 1～2cm皮橋,可避免皮膚縫合時(shí)對(duì)蒂部的壓迫受壓,保證血供,且利于手術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)。如遇皮瓣腫脹,片狀瘀癍可拆除 1～2處縫線。

[1] 吳克儉,過繼東,張偉佳,等 .逆行腓神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7930：296

[2] 鐘世鎮(zhèn),徐永清,周長滿,等 .皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名[J].中華影像外科雜志,1999,22(1)：37

[3] 侯春林,張世民.筋膜蒂組織瓣[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004：39