馬躍農(nóng) 祁金花 寧夏吳忠市中醫(yī)醫(yī)院放射科 751100

長期慢性咳嗽或劇烈咳嗽，可導(dǎo)致肋骨疲勞骨折、亦稱肋骨應(yīng)力骨折，易漏診，國內(nèi)文獻(xiàn)多為個案報(bào)道。我院收集胸部X線片24例慢性阻塞性肺疾病（COPD）致肋骨疲勞骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共24例，其中男17例，女7例，男女之比2.4∶1，年齡40～85歲，其中40～50歲3例，51～60歲10例，61～70歲6例，71～80歲4例，81～85歲1例。

1.2 臨床癥狀及體征 （1）主訴：“肋骨痛”為主要癥狀，疼痛性質(zhì)多為鈍痛、隱痛，咳嗽時尤甚。（2）病史：全部病例均有長期咳嗽、咯痰、胸痛、胸悶、氣喘、呼吸困難等，其中慢性阻塞性肺疾病18例，合并肺結(jié)核4例，肺癌2例。（3）局部檢查：局部壓痛13例，軟組織輕度腫脹7例，肋骨可觸及一硬塊4例。

2 X線分析

本組右胸14例，左胸10例（其中2例為雙側(cè)性疲勞骨折），共發(fā)生骨折38處，分布鎖骨中線區(qū)（肋骨后段）9處，腋區(qū)18處，肩胛下角區(qū)9處，脊柱旁區(qū)2處。10例于“肋骨痛”癥狀發(fā)生1～2周后，有周圍界線清楚，輕度平行骨膜增生，范圍局限，其中7例（9處骨折）出現(xiàn)模糊骨折線，通常為裂隙狀，無錯位，無碎片，3例（5處骨折）骨折線顯示清楚，呈橫斷狀，寬約1mm，無錯位或稍有錯位。因此若臨床疑有疲勞骨折時，第1次拍片為陰性者，必須1～2周后復(fù)查，以免漏診。11例（20處骨折）表現(xiàn)為大量平行骨膜反應(yīng)，骨痂及大量骨髓腔內(nèi)生骨痂，裂隙狀骨折線多在一側(cè)較為明顯，骨痂堆集呈梭形居多。亦有平行狀或團(tuán)塊狀，團(tuán)塊狀可呈球形或類團(tuán)塊狀形，直徑1～2cm，邊緣清楚，密度不均勻，常為致密小斑點(diǎn)處聚集成團(tuán)。3例（4處骨折）患者經(jīng)過適當(dāng)治療后，大量骨痂逐漸平整，與增生骨膜一起形成皮質(zhì)，其中2例為動態(tài)X線表現(xiàn)，除骨皮質(zhì)稍增厚外，別無其他X線征象。

3 討論

3.1 骨折發(fā)生機(jī)制 疲勞骨折包括應(yīng)力骨折和功能不全性骨折，其骨折發(fā)生機(jī)制，多數(shù)學(xué)者傾向于機(jī)械因素，認(rèn)為長期或劇烈咳嗽使肋間肌急劇強(qiáng)力收縮，產(chǎn)生交變應(yīng)力反復(fù)施加于肋骨，同時因本身皮質(zhì)結(jié)構(gòu)存在內(nèi)部缺陷，使應(yīng)力傳遞不均勻，當(dāng)其積累的應(yīng)力超過骨骼所承受的最大值，致使缺陷處出現(xiàn)裂隙紋，造成骨折。并且交變應(yīng)力又集中于動度較大的肋骨彎曲處，故骨折常發(fā)生于下部肋骨腋部。本組24例疲勞骨折，有骨折38處，發(fā)生在腋部18處（47.37%），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。而且老年人本身骨骼發(fā)生骨質(zhì)疏松，尤其是婦女停經(jīng)后，加上長期慢性咳嗽或劇烈咳嗽，肋間肌和胸前后壁肌肉參與共同收縮，這交變應(yīng)力作用于胸前后壁肋骨，亦可導(dǎo)致其他部位骨折，如鎖骨中線區(qū)9處骨折（23.68%），肩胛下角區(qū)9處骨折（23.68%），脊柱旁區(qū)2處骨折（5.26%）。

3.2 鑒別診斷 本組24例肋骨疲勞骨折，其中3例曾在某醫(yī)院疑為惡性腫瘤，1例疑為骨髓炎，1例臨床疑為骨膜炎。（1）惡性骨腫瘤與肋骨疲勞骨折兩者的鑒別點(diǎn)：臨床上惡性骨腫瘤疼痛嚴(yán)重，多為持續(xù)性，尤以夜間為甚，局部腫脹明顯，而骨腫瘤雖有平行骨膜反應(yīng)，但常由瘤組織蔓延而發(fā)生中斷，形成所謂“袖口征”。并且腫瘤使骨破壞。掌握以上特點(diǎn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，鑒別這兩種疾病一般不困難。（2）骨髓炎：主要應(yīng)與慢性局限性骨髓炎鑒別。慢性局限性骨髓炎使骨皮質(zhì)骨髓腔致密度增高，但其硬化區(qū)多較不規(guī)則，病區(qū)“周圍骨質(zhì)”界限可不清楚，同時局限性骨髓炎無骨折線，無骨痂堆集可相鑒別。（3）肋骨骨膜炎，雖也有平行骨膜反應(yīng)，表現(xiàn)較為廣泛，但無骨折線和骨痂。因此鑒別也不難。但若忽視臨床方面，則易與外傷所引起的肋骨陳舊性骨折混淆。并且脊柱旁區(qū)肋骨與脊柱橫突相重，所造成的假象骨折線應(yīng)注意鑒別，切勿誤診為疲勞骨折。

3.3 慢性阻塞性肺疾病中肋骨疲勞骨折，并非少見，容易漏診 本組24例中有14例為漏診，占58.33%，造成漏診原因，筆者認(rèn)為：（1）因無受傷，患者最初沒有癥狀或病史不典型。（2）肺部疾患所掩蓋。（3）在后前位胸部平片上腋區(qū)肋骨相互重疊顯示不清，加拍斜位片才能顯示。（4）骨折很少錯位，不易觀察。骨痂出現(xiàn)較晚，導(dǎo)致診斷延遲，因此對慢性阻塞性肺疾病患者，肋骨容易發(fā)生疲勞骨折應(yīng)予重視。