永雪薇 魏文靈 新疆伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院 835000

新疆地方大型公立綜合醫(yī)院（以下簡稱大醫(yī)院）位于祖國西北邊陲，它所處的地理位置、歷史環(huán)境、職責(zé)功能等均具有“新疆特色”，在實施“初步建立國家基本藥物制度”中，大醫(yī)院承擔(dān)了一系列重要的任務(wù)，有必要理清各種情況，以能更好地推進(jìn)該項改革。本文所指的新疆地方大型公立綜合醫(yī)院，是指現(xiàn)在編制床位設(shè)置在500張以上的17所地方公立醫(yī)院（不含兵團(tuán)、企業(yè)醫(yī)院）。

1 大醫(yī)院所處的外環(huán)境

1.1 新疆幅員遼闊，自然條件較差，交通線漫長，經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)（2010年GDP 5418.8億元），社會穩(wěn)定影響因素較多，居民點分散，人口密度低，服務(wù)半徑大，民生水平還不高，內(nèi)需消費有限。由于歷史、自然、社會等多方面原因，新疆與發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)展相比還有差距，仍有部分群眾生活依然困難。

1.2 新疆維吾爾自治區(qū)由維吾爾族、漢族、哈薩克族等55個民族組成，2008年人口2130.81萬，其中有10個少數(shù)民族1130多萬人信仰伊斯蘭教，表現(xiàn)為典型的多元文化。2010年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入13644元，農(nóng)村居民人均純收入4643元，有25個國家級貧困縣和5個自治區(qū)級貧困縣（占全部縣市36%），有253萬貧困人口（其中少數(shù)民族占96%）。改善各族群眾生活，維護(hù)民族團(tuán)結(jié)是一項長期艱巨的任務(wù)。

1.3 加強社會穩(wěn)定，鞏固邊防安全責(zé)任重大。新疆與蒙古等8個國家接壤，邊境線長達(dá)5600公里（占全國25.5%），肩負(fù)著反分裂、反恐怖重大使命，需要新疆各族人民全力以赴地做好此項工作。

2 大醫(yī)院所處的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境

2.1 歷史上和近期大醫(yī)院具有獲取醫(yī)療資源的絕對優(yōu)勢。無論是歷史上醫(yī)院的發(fā)展、1989－1998年國家第一周期等級醫(yī)院評審中和改革開放以來，大醫(yī)院均不同程度的獲取了大比例醫(yī)療資源，醫(yī)療資源配置極不均衡。特別是在等級醫(yī)院評審中，新疆決定地州級醫(yī)院只能參與二級醫(yī)院評審，致使全疆7所地方三級醫(yī)院中，烏魯木齊市占有5所（占71.43%，按三甲醫(yī)院計算占有83.3%）。

2.2 自治區(qū)大醫(yī)院與各地州醫(yī)院服務(wù)能力與水平差距甚大，暴露出在全疆公立醫(yī)院服務(wù)體系中自治區(qū)級與地州級之間缺少堅固的聯(lián)結(jié)點。2010年烏魯木齊市占有二甲級公立綜合醫(yī)院床位數(shù)的46.19%，業(yè)務(wù)收入的55.42%。在2008年自治區(qū)人民醫(yī)院與12個地州中最大二甲醫(yī)院比較中，床位設(shè)置相差（后同）2.39倍，門急診人次2.7倍，住院人次1.35倍，手術(shù)人次2.15倍，業(yè)務(wù)收入3.17倍，大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在烏魯木齊等少數(shù)大中城市。最邊遠(yuǎn)的喀什地區(qū)喀什市距烏市1387公里，較近的地州所在市大多距烏市也在600～700公里。這種醫(yī)療資源配置的過分集中和醫(yī)療服務(wù)半徑過大，以及城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系一度處于“線斷”、“網(wǎng)破”、“人散”的窘境，很大程度上影響了全區(qū)衛(wèi)生的公平、便利與效率。

2.3 各族群眾就醫(yī)支付能力有限，新疆2009年醫(yī)療衛(wèi)生支出占本級財政支出的3%。2010年自治區(qū)衛(wèi)生總費用中，政府衛(wèi)生支出比例為34.6%，社會衛(wèi)生35.38%，個人29.98%。但由于各族居民生活還不富裕，基本生活支出較多，加之CPI的迅速上漲，醫(yī)保報銷和大病統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)不太高，弱勢群體面廣量大等，直接影響到各族群眾就醫(yī)的需要與需求。

3 大醫(yī)院實施基本藥物制度的難點

3.1 全區(qū)公立醫(yī)院改革試點經(jīng)驗尚未推介 自治區(qū)選擇了烏魯木齊市和克拉瑪依市作為公立醫(yī)院改革試點城市，至今在基本藥物制度建設(shè)方面尚無經(jīng)驗推廣。大醫(yī)院面臨著全國和自治區(qū)多次藥品降價（據(jù)悉全國基本藥物價格平均下降30%）以及大型醫(yī)療檢查和臨床檢驗的大幅降價，而醫(yī)療服務(wù)價格多年仍未調(diào)整，這種福利性價格收入和市場型價格支出致使大醫(yī)院面臨著一定的經(jīng)濟運行壓力。至今，全區(qū)對于“醫(yī)藥分開”和“各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物使用，要達(dá)到一定的比例”尚未深入全面涉及。

3.2 破解城市醫(yī)院發(fā)展“一腿長，一腿短”現(xiàn)象尚未完成由于各種原因，城市大醫(yī)院仍在繼續(xù)擴張規(guī)模，醫(yī)療服務(wù)市場競爭中“寡頭性”壟斷加強，造成全區(qū)醫(yī)療資源的不足與浪費并存。在大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源壟斷所產(chǎn)生的馬太效應(yīng)影響下，城市中小醫(yī)院、民營醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)的生存與發(fā)展受到制約，公平競爭的局面尚難形成。

3.3 地方政府對大醫(yī)院的投入無明顯增加 自治區(qū)全力貫徹執(zhí)行“?；荆瑥娀鶎?，建機制”的改革措施，政府的投入一般只占公立醫(yī)院總收入的5%～20%，對于大醫(yī)院承擔(dān)的公共服務(wù)、醫(yī)療救助、醫(yī)療欠費的補助很難足額到位，而對于基本建設(shè)，大型醫(yī)療設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展，政策性虧損等責(zé)任投入更少，迫使醫(yī)院創(chuàng)收和負(fù)債經(jīng)營。

3.4 全區(qū)科學(xué)合理的醫(yī)療流程尚未完全建立 鑒于前幾年城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“線斷”、“網(wǎng)破”和“人散”窘境的改變還需要一個漸進(jìn)的過程，因此，大醫(yī)院與其他各級醫(yī)院、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的上下聯(lián)動，內(nèi)外互助的“基層首診，分級醫(yī)療，雙向轉(zhuǎn)診”運作流程尚在探索中?，F(xiàn)在，大醫(yī)院除了診治急危重癥和疑難病癥外，很大一部分精力和時間要處理一些下級醫(yī)院或基層醫(yī)療機構(gòu)可以解決的常見病、多發(fā)病，影響了醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)化和技術(shù)水平的提高以及臨床科研的開展。

3.5 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)有待加強 由于醫(yī)療資源的稀缺，尤其是大量拔尖人才集中在大城市大醫(yī)院，使他們具有一定的“醫(yī)生權(quán)威”和品牌效應(yīng)，加之醫(yī)患之間的信息不對稱性和就醫(yī)習(xí)慣，使受患者委托代理的醫(yī)務(wù)人員在樹立救死扶傷人道主義精神，執(zhí)行嚴(yán)密的組織紀(jì)律，控制過度醫(yī)療，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，和諧醫(yī)患關(guān)系，反對醫(yī)療腐敗等方面還有許多不盡人意的地方。

3.6 民族大團(tuán)結(jié)意識有待加強 作為全疆醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)軍的大醫(yī)院在加強民族團(tuán)結(jié)，維護(hù)社會穩(wěn)定，鞏固邊防安全中肩負(fù)著重大歷史使命，有待今后要抽出大量的時間和精力全力以赴地去完成。

4 當(dāng)前大醫(yī)院實施基本藥物制度的措施

《關(guān)于建立國際基本藥物制度的實施意見》中提出，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)外，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物制度作為首選藥物使用，要達(dá)到一定的比例。為此，大醫(yī)院在執(zhí)行中要努力做好以下8個方面的工作。

4.1 全面提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì) 加強醫(yī)務(wù)人員有關(guān)政策、制度、知識的學(xué)習(xí)，提高對實施基本藥物制度重要性和必要性的認(rèn)識和參與度。大醫(yī)院在收治基層和其他醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)的急危重和疑難病癥患者時，尤要掌握其曾使用過的基本藥物情況，縝密重新選擇或繼續(xù)使用的基本藥物要保證其有效、安全。

4.2 采取循序漸進(jìn)原則，逐步提高基本藥物使用比例 現(xiàn)在，全區(qū)有530種（新增223種）基本藥物。大醫(yī)院要參照內(nèi)地使用基本藥物的先進(jìn)做法，制定本院的使用規(guī)定。按照從基礎(chǔ)做起，從較低指標(biāo)入手，分類實施的原則，采取如規(guī)定配備基本藥物品種不低于基本藥物品種總數(shù)的70%；基本藥物銷售總額占全部藥品總額的比例在10%～20%之間；控制抗生素費用占全院藥費的比例，能用簡單的就不用復(fù)雜的，能用便宜的就不用貴的，能用國產(chǎn)的就不用進(jìn)口的等。通過采取用藥行政權(quán)限設(shè)置，強化循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的把握能力，開展臨時路徑管理，探索單病種質(zhì)控，發(fā)揮臨床藥師作用，控制院內(nèi)感染等，實現(xiàn)全院的合理使用基本藥物。

4.3 制定科學(xué)合理的使用基本藥物考核制度 鑒于前來大醫(yī)院診治疾病的一些特殊性，對于基本藥物的實施病種、程度、病因的不同，在制定考核標(biāo)準(zhǔn)時要體現(xiàn)出宏觀性、差異性、包容性和一定的靈活性，不可操之過急，并一定要得到管理者和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同與支持，還要隨著發(fā)現(xiàn)實施中出現(xiàn)的各種問題，及時予以修正和完善。

4.4 特別強調(diào)基本藥物使用的安全、有效與經(jīng)濟 大醫(yī)院要完善合理使用基本藥物的規(guī)章制度并加強管理，落實質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)；嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》以及基本藥品說明書集等；開展臨床藥學(xué)管理，在醫(yī)療、護(hù)理、藥療三位一體全方位治療體系中發(fā)揮臨床藥師的作用；以專業(yè)規(guī)范制約與行政干預(yù)相結(jié)合方式，加強醫(yī)院抗生素與大輸液的應(yīng)用與管理；加強藥品不良反應(yīng)（事件）監(jiān)測與再評價工作，建立健全藥事應(yīng)急管理方案等。

4.5 加大合理使用基本藥物的力度 認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行新的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，充分發(fā)揮“醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會”的職能。藥事管理已成為醫(yī)療機構(gòu)的核心工作之一，大醫(yī)院在藥劑科建制的基礎(chǔ)上可新增設(shè)臨床藥物學(xué)科（室）。充分發(fā)揮“委員會”指導(dǎo)安全用藥和藥物正確使用；推動與藥物治療緊密相關(guān)的臨床治療指南；加大臨床路徑中臨床藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則的實施與監(jiān)測；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理的法律、法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn)；努力推動全院合理使用基本藥物的力度等。

4.6 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員使用基本藥物方面的職業(yè)道德 當(dāng)前，在藥價虛高的企業(yè)、政府定價部門和醫(yī)院“三重壟斷”中，76%藥品流通量是通過醫(yī)院完成的。所以，要加大對醫(yī)生等的法制教育，嚴(yán)格規(guī)章制度，認(rèn)真使用基本藥物，遏制過度醫(yī)療，懲治回扣、“紅包”等商業(yè)腐敗，是大醫(yī)院實施基本藥物制度重要工作之一。

4.7 積極爭取政府補助到位 大醫(yī)院實施基本藥物制度，肯定會影響到醫(yī)院的收入，導(dǎo)致收入的下降，直接影響到醫(yī)院和全體員工的切實利益，此時尤顯政府補助的重要性，它直接關(guān)系到大醫(yī)院推行基本藥物制度的程度和可持續(xù)性。

4.8 大力宣傳基本藥物制度，把握正確的輿論導(dǎo)向 醫(yī)院要向社會和患者宣傳初步建立國家基本藥物制度的意義，它體現(xiàn)了政府的責(zé)任，體現(xiàn)了國家關(guān)注民生，維護(hù)各族群眾獲得健康的權(quán)益，有利于健全醫(yī)療保險體系，有利于國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的建立。大醫(yī)院要發(fā)揮自身品牌的影響力，引導(dǎo)患者合理、安全使用基本藥物，防止藥品的浪費與流失，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，為維護(hù)新疆民族團(tuán)結(jié)和社會穩(wěn)定作貢獻(xiàn)。