穆紅茹 天津市薊縣人民醫(yī)院婦科 301900

宮頸機(jī)能不全由先天性發(fā)育不全和后天性子宮頸損傷致宮頸峽部括約肌功能降低而使宮頸內(nèi)口呈病理性擴(kuò)張,是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要因素之一。此種反復(fù)流產(chǎn)多發(fā)生于相同妊娠月份,而且無明顯流產(chǎn)的先兆,胚胎突然完整娩出。宮頸機(jī)能不全的治療方法主要是采用宮頸環(huán)扎術(shù),其目的是為了增加宮頸的承受力,避免宮頸管受胎兒重力的作用而進(jìn)一步擴(kuò)張,延長(zhǎng)孕周,避免再次流產(chǎn)或早產(chǎn),改善妊娠結(jié)局?，F(xiàn)將到我科就診的20例宮頸環(huán)扎術(shù)患者的治療體會(huì)簡(jiǎn)述如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者20例,年齡24～38歲,孕次2～6次,初產(chǎn)婦 17例,經(jīng)產(chǎn)婦 3例(因產(chǎn)鉗助娩、臀位牽引、急產(chǎn)而致宮頸裂傷)。習(xí)慣性晚期流產(chǎn)1～5次不等,且每次流產(chǎn)孕齡相同或相近。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)有明確的多次中期妊娠自然流產(chǎn)史;(2)非孕期時(shí)可將8號(hào)宮頸擴(kuò)張器無阻力地置入宮頸內(nèi)直至宮腔;(3)非孕期時(shí)子宮輸卵管造影(HSG)證實(shí)子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大;(4)B超測(cè)量妊娠子宮頸內(nèi)口寬度＞1.5cm;(5)此次妊娠陰道檢查:妊娠中期無明顯的腹痛而宮頸內(nèi)口開大≥2cm,宮頸管縮短≥75%并軟化,或者妊娠中期在無宮縮的情況下采用腹部B超加陰道內(nèi)置水囊方法于孕12周以后分別測(cè)定宮頸長(zhǎng)度、寬度和內(nèi)徑,如3條徑線中有1條異常即宮頸長(zhǎng)度＜2.5cm,頸寬度＞3.2cm,宮頸內(nèi)徑＞0.5cm可診斷為宮頸機(jī)能不全[1]。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)妊娠12～20周收住院,術(shù)前排除胎兒畸形,了解宮頸管長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口寬度及胎囊楔行嵌入情況。(2)查陰道清潔度,有炎癥先治療。(3)臥床休息,抬高臀部。(4)術(shù)前3d給予沙丁胺醇4.8mg,3次/d口服,靜脈點(diǎn)滴25%硫酸鎂注射液(10～15g/d),圍手術(shù)期予以預(yù)防性抗生素。

1.4 手術(shù)方法 本組患者均采用骶管阻滯麻醉,手術(shù)操作:術(shù)前排空膀胱,取膀胱截石位,消毒外陰、陰道,以陰道拉鉤暴露子宮頸,用宮頸鉗夾持宮頸前后唇并稍向下牽拉,用大彎圓針穿10號(hào)絲線在相當(dāng)于宮頸前唇膀胱附著處,即膀胱溝稍下方水平進(jìn)針。從宮頸前唇1、2點(diǎn)之間進(jìn)針,穿透宮頸全層達(dá)頸管后唇4、5點(diǎn)之間出針,針線穿入約2cm的軟膠皮管。后穹隆部宮頸后唇7、8點(diǎn)間進(jìn)針,穿透宮頸全層達(dá)宮頸管前唇10、11點(diǎn)之間出針,線同樣穿入約2cm的軟膠皮管,縫線的兩端三重打結(jié),完成子宮頸U形縫合,縫線盡可能地拉緊貼近穹隆,使環(huán)扎口僅能容小指指尖的縫隙,注意避免縫線過緊、過松,留線尾長(zhǎng)3cm,以利于日后拆除縫線。對(duì)羊膜囊已突入宮頸管者,可取臀高頭低位,打結(jié)時(shí)食指深入宮頸管內(nèi),輕輕回納羊膜囊,線結(jié)松緊以閉合宮頸管為度。如子宮頸裂傷嚴(yán)重,或子宮頸較寬大,可做兩個(gè)U形縫合或向兩側(cè)做交叉縫合。擦凈血跡,陰道內(nèi)塞入碘伏紗條1塊,24h內(nèi)取出。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后取頭低臀高30°位臥床1周,保持外陰清潔,保留尿管24h,無渣半流食3d,繼續(xù)靜脈點(diǎn)滴抗生素3d,給予靜脈點(diǎn)滴25%硫酸鎂注射液 10g,3～5d,一般在術(shù)后10～14d出院。精神緊張的給予安定鎮(zhèn)靜治療。囑患者出院后避免重體力勞動(dòng),休息為主,嚴(yán)禁性生活,保持大便通暢,按時(shí)產(chǎn)前檢查,如有產(chǎn)兆隨時(shí)就診,無產(chǎn)兆者距預(yù)產(chǎn)期1～2周住院待產(chǎn),如出現(xiàn)宮縮應(yīng)及時(shí)拆除縫線以免造成宮頸嚴(yán)重裂傷。

2 結(jié)果

20例患者均手術(shù)順利,術(shù)中出血少,無胎膜早破、感染等情況發(fā)生。其中1例因部分羊膜囊已突入宮頸管內(nèi)于孕26周時(shí)(為宮頸環(huán)扎術(shù)后40d)發(fā)生晚期流產(chǎn);8例孕 34～36周時(shí)發(fā)生早產(chǎn),經(jīng)陰道分娩7例,剖宮產(chǎn)1例(合并重度妊娠高血壓綜合征),新生兒死亡1例,其余7例經(jīng)搶救存活;11例足月分娩,新生兒均存活,共得活嬰18例,胎兒存活率90%(18/20);延長(zhǎng)孕周 5～19周,平均13.8周。

3 討論

3.1 掌握宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī) 宮頸機(jī)能不全主要采用手術(shù)治療,其目的在于修復(fù)并建立正常的宮頸內(nèi)口形態(tài)和功能,盡可能加強(qiáng)宮頸管的張力,阻止子宮下段的延伸及宮頸口的擴(kuò)張,協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力,同時(shí)術(shù)后保胎治療可降低子宮肌纖維張力及子宮下段負(fù)荷[2],維持妊娠,延長(zhǎng)孕周,增加胎兒成活率。手術(shù)時(shí)間以14～18周為宜。因?yàn)榇藭r(shí)宮頸長(zhǎng)度較非孕時(shí)改變不明顯,宮頸管未完全擴(kuò)張及消失,手術(shù)成功率高,縫合后可使宮頸陰道段延長(zhǎng)。手術(shù)過早不能排除胚胎發(fā)育異常之流產(chǎn),且胎盤功能尚不完善,手術(shù)刺激會(huì)招致流產(chǎn)。如果在孕20周后施行宮頸環(huán)扎術(shù),則胎膜破裂、絨毛膜炎及宮內(nèi)感染的發(fā)生率明顯升高。手術(shù)時(shí)間不應(yīng)遲于22～23周進(jìn)行,過遲可能會(huì)失去手術(shù)機(jī)會(huì),或者流產(chǎn)即將發(fā)生手術(shù)達(dá)不到治療目的,失敗率高。手術(shù)最好預(yù)防性進(jìn)行,如急診情況下手術(shù)失敗率很高。

3.2 保證宮頸環(huán)扎術(shù)的成功因素 (1)明確術(shù)時(shí)宮頸是否擴(kuò)張、頸管是否消失;術(shù)前子宮收縮的強(qiáng)度及對(duì)宮縮抑制劑的敏感性;是否合并感染,感染因素是宮頸機(jī)能不全手術(shù)失敗的主要原因。行子宮頸環(huán)扎術(shù)的患者應(yīng)提前l(fā)～2周住院觀察,排除流產(chǎn)并給予保胎治療。(2)手術(shù)時(shí)動(dòng)作要輕柔,不要過分牽拉宮頸,盡可能減少手術(shù)對(duì)子宮和胎兒的刺激,術(shù)者盡可能上推穹隆部,以免誤傷膀胱,縫合宮頸組織深度要適當(dāng),不能太深,穿透黏膜,也不能過淺,以免縫線滑脫,各進(jìn)針、出針點(diǎn)應(yīng)均勻、對(duì)稱以保持各點(diǎn)受力均勻。結(jié)扎松緊度以宮頸內(nèi)口可容一指尖即可,過松則達(dá)不到治療目的,太緊可導(dǎo)致組織缺血壞死,同時(shí)也不利于宮腔分泌物的引流。

宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的唯一手術(shù)方式,操作簡(jiǎn)單,對(duì)母嬰干擾少,術(shù)中創(chuàng)傷小,術(shù)程短,出血少,恢復(fù)快,延長(zhǎng)孕周,提高新生兒成活率,易于被患者接受。

[1] 劉芳蓀,陳珠萍,滕銀成,等.宮頸內(nèi)口功能檢查在預(yù)防早產(chǎn)、流產(chǎn)中的作用〔J〕 .生殖與避孕,2007,27(7):472-474.

[2] 張曉紅.U形縫合治療宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全56例臨床體會(huì)〔J〕.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(1):75.