苖艷青 王祿生

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

目前，在落實了基本藥物制度的地區(qū)，政府已經(jīng)將村醫(yī)補助納入了地方財政預算。村醫(yī)補助從無到有，實現(xiàn)了一個質(zhì)的飛躍。另外，基本公共衛(wèi)生服務均等化，也是我國這次醫(yī)改的重點任務之一。要實現(xiàn)人人都享有基本公共衛(wèi)生服務的目標，當然離不開村衛(wèi)生室和村醫(yī)的配合。而且，在農(nóng)村，村衛(wèi)生室和村醫(yī)是承擔基本公共衛(wèi)生服務工作的主力軍。由2010年衛(wèi)生部醫(yī)改工作進展監(jiān)測結(jié)果可知，全國人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準為17.4元［1]，可見，村衛(wèi)生室在承擔基本公共衛(wèi)生服務中將有一部分固定的經(jīng)費補助，這對于村衛(wèi)生室和村醫(yī)收入的提高可謂是一種新機遇。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文使用的數(shù)據(jù)是2010年在江蘇、安徽、陜西、重慶、貴州開展的關(guān)于村衛(wèi)生室實行基本藥物零差率的調(diào)查。每個省選擇1～2個縣，調(diào)查其衛(wèi)生局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。最后選擇了江蘇吳江市和南京市浦口區(qū)、安徽廬江縣和長豐縣、重慶黔江區(qū)、貴州開陽縣和陜西旬邑縣共7個區(qū)縣(表1)。所使用的數(shù)據(jù)包括村醫(yī)的收入情況和實施基本藥物制度后收入結(jié)構(gòu)的變化;實行基本藥物制度后村衛(wèi)生室或村醫(yī)獲得的補償額和補償渠道;其他相近行業(yè)的收入情況或者來自于調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)人員的訪談獲得，或者來自文獻研究。

表1 調(diào)查地區(qū)基本情況

1.2 研究方法

本文使用的研究方法是對比分析法。分為兩個層次:一是縱向?qū)Ρ?，主要是對比分析實行基本藥物制度前后村醫(yī)的收入水平和收入結(jié)構(gòu);二是橫向?qū)Ρ?，主要對比分析實行基本藥物制度后村醫(yī)的收入水平與相近行業(yè)收入水平。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物制度實施前后村醫(yī)收入變化分析

2.1.1 收入水平變化

表2顯示，在實行基本藥物制度之前，調(diào)查地區(qū)村醫(yī)收入水平差別不大，除了江蘇浦口區(qū)，其他地區(qū)村醫(yī)的收入基本維持在每個月1 500元左右。實行基本藥物制度后，調(diào)查地區(qū)村醫(yī)收入變化非常明顯，總體而言，調(diào)查地區(qū)實行基本藥物制度之后，村醫(yī)收入提高了24.28%。尤其是江蘇吳江市，村醫(yī)收入比實行基本藥物制度之前提高了98.81%;其次是安徽長豐縣、重慶黔江區(qū)和貴州開陽縣，村醫(yī)收入分別提高了 24.57%、27.74% 和 27.68%;對于江蘇浦口區(qū)和陜西旬邑縣而言，村醫(yī)收入變化不太明顯，只有略微的升降。從表2中還可以看出，村醫(yī)收入的變化情況與當?shù)氐慕?jīng)濟實力有很高的相關(guān)性。人均財政支出代表了地方的經(jīng)濟實力。通過對各調(diào)查地區(qū)財政支出的分析發(fā)現(xiàn)，東部的吳江市和浦口區(qū)的人均財政支出都在1萬元以上，西部的三個區(qū)縣財政支出都在2 000元以上，而中部兩個縣財政支出分別只有1 555元和1 899元。由于財政支出的差別很大，因此，村醫(yī)收入水平差別也非常明顯。經(jīng)濟水平越高的地區(qū)，村醫(yī)收入水平越高，吳江和浦口區(qū)的經(jīng)濟水平最高，村醫(yī)收入也最高;廬江的經(jīng)濟水平最低，村醫(yī)收入也最低。

表2 調(diào)查地區(qū)基本藥物制度實施前后村醫(yī)收入比較

2.1.2 收入結(jié)構(gòu)變化:以重慶黔江區(qū)為例

鑒于篇幅關(guān)系，本文以重慶黔江區(qū)為例說明基本藥物制度改革前后村醫(yī)收入結(jié)構(gòu)的變化。

基本藥物制度實行之前，黔江區(qū)村醫(yī)的收入由以下構(gòu)成:(1)每人每月承擔公共衛(wèi)生補助120～150元;(2)從藥品中獲得的收入:次均費用×人次×利潤率=11×9×30×20%=594元;(3)從診療收入中獲得的收入:次均費用×人次=2×9×30=540，共計:1 269元。

實行基本藥物零差率后:(1)每人每月承擔基本公共衛(wèi)生補助400元;(2)零差率補助(平均):633元;(3)醫(yī)療收入:(輸液費5.5元+診療費1元+注射費 2 元)/3=2.8元，2.8×7 ×30=588，共計:1 621元。

從收入結(jié)構(gòu)看，實行基本藥物制度之前，村醫(yī)收入主要由藥品收入和醫(yī)療收入兩部分構(gòu)成，兩部分占了村醫(yī)收入的近90%;實行之后，村醫(yī)的收入結(jié)構(gòu)主要以政府財政補助為主，基本公共衛(wèi)生補助和基本藥物制度補助占到了村醫(yī)全部收入的68.27%(表 3)。

表3 基本藥物制度實施前后黔江區(qū)村醫(yī)收入結(jié)構(gòu)變化

2.2 基本藥物制度實施以后村醫(yī)與相近行業(yè)收入的對比分析

關(guān)于村醫(yī)的收入水平到底應該達到多少，這與村醫(yī)的身份和定位息息相關(guān)。目前，普遍的觀點是村醫(yī)是具有一定技術(shù)的農(nóng)民，即村醫(yī)的職業(yè)是衛(wèi)生技術(shù)人員，身份是農(nóng)民。為此，村醫(yī)收入應該與農(nóng)村小學教師的收入水平基本一致。持有這種觀點的學者認為，村醫(yī)與民辦教師同生于20世紀50年代，是社會各界公認的農(nóng)村“孿生兄弟”。但隨著農(nóng)村改革與社會變遷，這對“孿生兄弟”卻有著截然不同的身份和命運，民辦教師根據(jù)國家相關(guān)政策已經(jīng)轉(zhuǎn)為正式教師，有相應的技術(shù)職稱和財政撥付工資。但與民辦教師情況大致相當?shù)拇遽t(yī)卻沒有同等待遇。

2.2.1 村醫(yī)與農(nóng)村小學教師收入比較

表4顯示，調(diào)查地區(qū)村醫(yī)收入與當?shù)剞r(nóng)村小學教師相比，差距非常明顯，差距最大的是吳江市，據(jù)了解，吳江市農(nóng)村小學教師年收入是7萬元，平均每月5 833元，而當?shù)氐拇遽t(yī)年收入是3.5萬元，平均每月是2 876.74元，村醫(yī)收入僅僅是農(nóng)村小學教師的一半，有的甚至一半都不到。不過，安徽廬江縣和長豐縣村醫(yī)與小學教師的收入差距不是非常明顯，村醫(yī)收入是小學教師收入的80%左右。從地區(qū)看，東部差距最大，西部次之，而中部差距最小，平均而言，村醫(yī)收入不及農(nóng)村小學教師收入的三分之二。

2.2.2 村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員收入比較

關(guān)于村醫(yī)的身份和定位問題，還有另外一種觀點，即村醫(yī)是村級衛(wèi)生技術(shù)人員。持有這種觀點的學者認為，當前大多數(shù)村醫(yī)都是正規(guī)大中專院校畢業(yè)的，或者是已經(jīng)經(jīng)過再培訓后獲得學歷的人員，而且有些已經(jīng)考取了執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，在醫(yī)療技術(shù)方面與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般的技術(shù)人員差別不大。只是他們的工作地點不同，在其他方面并沒有明顯的差距，為此，村醫(yī)收入應該等同于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的平均收入。

表5顯示，衛(wèi)生院醫(yī)生的月收入明顯高于村醫(yī)，而且衛(wèi)生院醫(yī)生的收入與之前農(nóng)村小學教師的收入基本一致，略微低于農(nóng)村小學教師的工資。具體而言，吳江和開陽村醫(yī)的收入都只是衛(wèi)生院醫(yī)生收入的一半左右。廬江、黔江和旬邑村醫(yī)的收入平均是衛(wèi)生院醫(yī)生的三分之二，長豐縣村醫(yī)的收入超過了衛(wèi)生院醫(yī)生。平均而言，調(diào)查地區(qū)村醫(yī)的收入是當?shù)匦l(wèi)生院醫(yī)生收入的三分之二。

表4 村醫(yī)與農(nóng)村小學教師收入對比

表5 村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生收入比較

2.2.3 村醫(yī)和外出打工農(nóng)民工收入比較

從表6的結(jié)果可以看出，村醫(yī)平均月收入與全國外出打工農(nóng)民的月均工資水平基本一致。［2]進一步分析了建筑行業(yè)中部分工種的月收入［3]，并與村醫(yī)當前的收入進行比較后發(fā)現(xiàn)，建筑行業(yè)農(nóng)民工月平均工資為3 550元。這與村醫(yī)的月工資差距非常大，幾乎是村醫(yī)月收入的2倍?？梢?，年齡偏小的村醫(yī)選擇當村醫(yī)的機會成本非常高。在廬江縣的調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)，2009有1 008名村醫(yī)，2010年只有826名，一年內(nèi)減少了18.05%。

2.2.4 村醫(yī)與村干部收入比較

表7顯示，村醫(yī)月均收入是當?shù)卮甯刹康?.08倍，即當前村醫(yī)收入與主職村干部的收入水平基本一致。按地區(qū)而言，東部地區(qū)，村醫(yī)的月收入不及村干部，吳江和浦口區(qū)村醫(yī)收入分別是當?shù)卮甯刹渴杖氲?5%和89%;中部地區(qū)，村醫(yī)的月收入與當?shù)卮甯刹康氖杖牖境制?西部地區(qū)村醫(yī)的月收入要高于村干部收入，村醫(yī)收入是村干部收入的1.36倍。

通過與上述四個行業(yè)收入水平對比，除了村干部外，村醫(yī)收入都不及其他行業(yè)的工資水平，尤其是與外出打工農(nóng)民工相比，村醫(yī)的收入水平偏低。從經(jīng)濟學理論出發(fā)，人人都會理性選擇，如果村醫(yī)的收入繼續(xù)保持低水平狀況和缺乏相應的福利待遇，那么將會嚴重威脅到村醫(yī)隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展，進而會降低農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務可及性。

3 結(jié)論

第一，與實行基本藥物制度之前相比，調(diào)查地區(qū)村醫(yī)的收入水平平均提高了24.28%，不過存在一定“假象”。實行基本藥物制度之前，調(diào)查地區(qū)村醫(yī)的收入水平總體偏低，平均只有1 483.93元/月，而實行基本藥物制度后，村醫(yī)收入平均達到了1 844.3元/月。不過，基本藥物制度實行之前的村醫(yī)收入采取的是自報方式，傾向于低報自己的收入。

第二，村醫(yī)收入低于農(nóng)村小學教師、衛(wèi)生院衛(wèi)技人員和外出打工建筑農(nóng)民工。與農(nóng)村小學教師相比，村醫(yī)收入只是小學教師收入的60.74%;與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生相比，村醫(yī)收入也只有衛(wèi)生院醫(yī)生收入的62.57%;與建筑行業(yè)技術(shù)工種農(nóng)民工相比，村醫(yī)收入只是這些農(nóng)民工的52.80%，尤其是廬江縣村醫(yī)的收入只有建筑行業(yè)技術(shù)工種農(nóng)民工收入的36.99%。根據(jù)經(jīng)濟學理論，資源總是自動流向利潤率高的行業(yè)，因此，年輕村醫(yī)轉(zhuǎn)行的可能性很大，一旦年輕村醫(yī)選擇工資高的行業(yè)，村醫(yī)隊伍的穩(wěn)定就受到嚴重影響。

表6 村醫(yī)與外出打工農(nóng)民工收入比較

表7 村醫(yī)與村干部收入比較

第三，基本藥物制度實行前后，村醫(yī)的收入結(jié)構(gòu)由以業(yè)務收入為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐哉a助為主。具體而言，實行之前，村醫(yī)收入渠道主要是藥品收入和醫(yī)療收入，財政補助占比微乎其微;實行基本藥物制度后，村醫(yī)的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯的變化，村醫(yī)收入渠道變成了主要是基本藥物制度補助、基本公共衛(wèi)生補助和醫(yī)療收入，而且，基本藥物制度補助和基本公共衛(wèi)生補助占主要比例，達到了65%以上。

第四，村醫(yī)的服務行為由以醫(yī)療為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨残l(wèi)生服務為主。從收入結(jié)構(gòu)看，財政補助占村醫(yī)收入的比例由原來的10%左右提高到現(xiàn)在的60%左右。收入渠道的改變帶來服務行為的轉(zhuǎn)變。由于村醫(yī)可以從政府的公共衛(wèi)生和基本藥物制度中獲得更多的補助，當然村醫(yī)的服務行為也會由原來的以醫(yī)療服務為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨残l(wèi)生服務為主。

第五，政府補助高的區(qū)縣，村醫(yī)從醫(yī)療服務中獲得的收入比例低;補助低的區(qū)縣，村醫(yī)從醫(yī)療服務中獲得收入比例就高。江蘇吳江市的政府補助一個村醫(yī)一年是3.5萬元，醫(yī)療收入占村醫(yī)收入的比例只有20.40%;開陽縣的政府補助(包括公共衛(wèi)生)一年只有0.9萬元，村醫(yī)從醫(yī)療服務中獲得的收入占村醫(yī)總收入的比例達到了58.41%。

4 建議:基本藥物制度下村醫(yī)收入應形成三條補償渠道

4.1 確定補償額度

要確定一個合理的補償額度，就需要制定一個收入標準，即村醫(yī)的收入應該達到一個什么樣的水平。本文比較了村醫(yī)與農(nóng)村小學教師、衛(wèi)生院衛(wèi)技人員、建筑行業(yè)技術(shù)工種農(nóng)民工和村干部的收入，正如前所說，平均而言，村醫(yī)收入只有農(nóng)村小學教師和衛(wèi)生院醫(yī)生的60%左右，建筑行業(yè)技術(shù)農(nóng)民工收入的52.8%，略高于當?shù)卮甯刹康氖杖?。對于村醫(yī)而言，轉(zhuǎn)行做小學教師，或者進入衛(wèi)生院做醫(yī)生的門檻很高，這涉及到村醫(yī)身份的轉(zhuǎn)變問題，但是村醫(yī)轉(zhuǎn)行做建筑農(nóng)民工的概率很大，尤其是年輕的村醫(yī)，如果他們的收入比不上建筑行業(yè)技術(shù)工種農(nóng)民工，他們很可能就會轉(zhuǎn)行。另外，雖然當前村醫(yī)的收入略高于主職村干部，但是由財政撥付給村干部的這部分收入僅僅占村干部收入的小部分，在東部的農(nóng)村，有些地區(qū)村干部的年收入高達15萬元。根據(jù)上述比較，本文提出村醫(yī)收入不低于當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的4倍，最好與外出打工的建筑行業(yè)技術(shù)工種農(nóng)民工相當。

4.2 形成三條補償渠道

實行基本藥物制度之前，村醫(yī)收入補償主要以藥品收入為主;實行基本藥物零差率后，由于切斷了從藥品銷售中獲利的渠道，村衛(wèi)生室的收入將明顯減少，如果不能形成合理的補償渠道，將不利于村衛(wèi)生室的可持續(xù)發(fā)展。為此，補償渠道應根據(jù)村衛(wèi)生室職能確定。新時期下，村衛(wèi)生室的職能應該是承擔國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務，并兼顧農(nóng)村居民的基本醫(yī)療服務，藥品實行零差率銷售。為此，應形成三個補償渠道:即公共衛(wèi)生服務補助、診療收入和政府財政兜底。

4.2.1 基本公共衛(wèi)生補助

按照2009年國家基本公共衛(wèi)生服務項目的安排，村醫(yī)應該承擔如下工作并給予相應的經(jīng)費補助:(1)建立居民檔案0.75元/農(nóng)業(yè)人口;(2)健康專欄更新0.57 ×0.25=0.143 元;(3)傳染病報告和處理 0.45 ×0.025=0.011 元;(4)新生兒訪視0.28 元;(5)老年人保健1.20元;(6)高血壓患者病例管理2.09元;(7)糖尿病患者病例管理1.30元，一共是:5.77元(≈5～6元)。為此，村醫(yī)從基本公共衛(wèi)生服務工作中獲得的收入應該5～6元，占人均15元的33% ～40%。

2011年，基本公共衛(wèi)生服務補助提高到人均25元，新增經(jīng)費主要用于擴大覆蓋人群，提高服務質(zhì)量，增加服務項目。主要是:(1)將兒童保健管理人群從0～3歲擴大到0～6歲，并增加口腔保健等服務內(nèi)容;(2)增加65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦等重點人群檢查項目;(3)增加健康教育服務，提高服務頻次;(4)增加高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者管理人數(shù);(5)增加公共事件衛(wèi)生應急處置和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務項目。

從增加的5項基本公共衛(wèi)生服務來看，除了兒童口腔保健服務、65歲以上老年人和孕產(chǎn)婦人群檢查項目外，其他三項服務村醫(yī)都可以協(xié)助完成，而且是工作任務的主要承擔者。為此，2011年提高的10元中，村衛(wèi)生室應該占到3～4元，加上前面的5～6元，村醫(yī)從基本公共衛(wèi)生服務中獲得的補助應該是到8～10元。這就是當前村醫(yī)從公共衛(wèi)生服務中獲得的補助。

表8 村醫(yī)收入的補償渠道(元)

4.2.2 一般診療費

國務院辦公廳于2010年底印發(fā)的《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》(簡稱《補償意見》)要求將現(xiàn)有的掛號費、診療費、注射費等合并為一般診療費，規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一般診療費為10元/次，并且納入醫(yī)保報銷范圍。雖然沒有規(guī)定村衛(wèi)生室收取多少一般診療費，但是可以參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標準，制定一個合理的標準。根據(jù)村衛(wèi)生室當前的服務內(nèi)容和服務量，測算了村衛(wèi)生室收取一般診療費為4～5元。具體思路如下:

(1)確定輸液率和肌肉注射率

村衛(wèi)生室醫(yī)療服務的內(nèi)容主要包括靜脈輸液、肌肉注射和口服藥物。為此，首先確定一個合理的輸液率和肌肉注射率。根據(jù)國家第四次衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果，2008年全國農(nóng)村地區(qū)的輸液率是34.5%，肌肉注射率是30.4%，考慮到全國的地區(qū)差異明顯，確定輸液率為25% ～34.5%，肌肉注射率為30% ～40%。

(2)確定輸液服務的診療費收費項目和標準

根據(jù)《補償意見》的規(guī)定，輸液服務應收取的項目包括輸液費、加瓶費、掛號費和診查費;根據(jù)7個調(diào)查地區(qū)的實際情況，確定輸液費為5元、加瓶費1元、掛號費1元、診查費1元。根據(jù)調(diào)查地區(qū)實際情況，確定每次輸液加瓶次數(shù)為1.5次，從而可以計算出一次輸液的診療費用為:5+1×1.5+1+1=8.5元。

(3)確定肌肉注射的收費項目和標準

根據(jù)《補償意見》的規(guī)定，肌肉注射應收取的項目包括注射費、掛號費和診查費;根據(jù)7個調(diào)查地區(qū)的收費情況，確定注射費為2元，掛號費和診查費與前述相同，從而計算出一次肌肉注射的診療費用為:2+1+1=4元。

(4)確定口服藥物的收費項目和標準

根據(jù)《補償意見》的規(guī)定，口服藥物的治療方式只應收取掛號費和診查費，標準與前面兩種治療方式相同。

(5)計算一般診療費的收入標準

為了計算方便，確定一個村衛(wèi)生室的門診人次為100人次，輸液的診療費=門診人次×輸液率×輸液費用 =100 ×〔25%，34.5%〕×8.5=〔212.5元，293.3元〕;肌肉注射診療費=門診人次×肌肉注射率×注射費用=100×〔30%，40%〕×4=〔120元，160元〕;口服藥物診療費=門診人次×口服藥物率 ×費用 =100×〔25.5%，45%〕×2=〔76.5元，135元〕

把上述三種治療方式的診療費用加總，可得100人次的診療費用為:〔468元，531元〕，因此，如果按照100人次計算的話，每人次的診療費是〔4元，5元〕。當然，各地可以根據(jù)實際情況進行調(diào)整。

4.2.3 政府兜底額度

在考慮了上述兩條補償渠道能補償?shù)念~度后，剩余的差額應該由政府財政兜底，根據(jù)調(diào)查地區(qū)農(nóng)民人均純收入水平，可以計算出各地政府兜底的額度?？傮w而言，政府兜底的額度為每月630元左右(表8)。

［1]2010年衛(wèi)生部門醫(yī)改工作進展監(jiān)測結(jié)果分析報告［R].北京:2011年全國衛(wèi)生工作會議，2011.

［2]用工荒”倒逼“加薪潮”，廉價勞動力時代一去不復返［N].中國證券報，2010-02-23.

［3]網(wǎng)友列農(nóng)民工工資表稱建筑工收入比白領(lǐng)高［EB/OL].(2009-02-17)［2011-08-02].http://china.rednet.cn/c/2009/02/17/1708974.htm.